CAS CLINIQUE:
TRAITEMENT D’UNE RUPTURE MUSCULO-TENDINEUSE DU TENDON D’ACHILLE

UTILISATION DU LASER ET INJECTION DE PLASMA RICHE EN PLAQUETTES (PRP) 

La rupture musculo-tendineuse du tendon d’Achille provoque une plantigradie dont la correction nécessite souvent le recours aux fixateurs externes. Ce cas clinique présente des méthodes alternatives de physiothérapie (laser) et d’injection de PRP.

Un chien mâle pointer de 9 ans et pesant 25 kg est présenté à la consultation pour une boiterie d’apparition brutale, survenue après une activité de chasse.Le chien est en bon état général et fait l’objet de visites régulières à la clinique vétérinaire de la Flotte en Ré.

Examen clinique et orthopédique
L’examen clinique général ne montre pas d’anomalie. L’examen orthopédique à distance montre une boiterie d’appui sévère du membre pelvien gauche associée à une forte plantigradie (photos 1 et 2).
À l’examen rapproché du membre,la zone du tendon calcanéen commun apparaît œdématiée, tuméfiée et légèrement hémorragique. La palpation pression est douloureuse et révèle un épaississement marqué de la jonction musculo-tendineuse sans perte de continuité du tendon.
Le test articulaire d’hyperextension du grasset provoque une flexion anormale mais incomplète du jarret sans flexion des doigts (photo 3).

Diagnostic différentiel
La tendinite aiguë entraîne un épaississement et une douleur limitée à la zone du tendon. La flexion du jarret est normale, sans plantigradie associée lors de la démarche. La rupture complète du tendon d’Achille se traduit par une flexion complète du jarret : la palpation révèle une discontinuité tendineuse.
La rupture partielle du tendon d’Achille avec préservation du tendon fléchisseur superficiel des doigts entraîne une flexion anormale et incomplète du jarret avec flexion excessive des doigts (1).

Examens complémentaires
La radiographie confirme l’absence de lésions osseuses associées ; un examen échographique souligne la présence d’hémorragies et de zones hétérogènes en relation avec la discontinuité des fibres.
Un diagnostic de rupture musculo-tendineuse du Tendon d’Achille est posé.

Traitement

  • Propositions de traitement

Compte tenu de la flexion exagérée de l’articulation tarso- crurale, un traitement chirurgical d’immobilisation par fixateurs externes visant au pontage tibio-tarsien est proposé. Devant les réticences de la propriétaire, l’alternative suivante est envisagée : Nous souhaitons associer des séances de Laser à des injections de Plasma Riche en plaquettes (PRP), dans l’idée de prendre en charge la douleur, l’inflammation et la cicatrisation tendineuse.

  • Protocole retenu

J0 : La 1re séance laser (K-Laser cube 3 8W) a pour but de soulager la douleur et de réduire l’œdème. Elle est associée à une injection d’anti-inflammatoire non stéroïdien (méloxicam 0,2 mg / kg IV) suivie d’une administration orale (méloxicam 0,1 mg / kg une fois par jour PO) pendant 2 jours. Des consignes strictes de repos et de tenue en laisse sont données.
J4 : Les signes locaux d’inflammation étant en nette régression, des injections de plasma riche en plaquettes (système ACP double seringue Arthrex) sont réalisées sous anesthésie générale au niveau du tendon d’Achille.
J7, J11, J17 et J30 : Quatre séances supplémentaires laser sont effectuées privilégiant la cicatrisation tendineuse.

  • Résultats

Une amélioration progressive est constatée : à J17 la récupération fonctionnelle est significative, complète à J30.
Les signes d’inflammation ont pratiquement disparu ; 
seule persiste une induration non douloureuse au niveau de la jonction musculo-tendineuse (photos 4 et 5).
Le chien présente une démarche normale sans plantigradie et ne montre aucune boiterie à la marche, au trot et à la course en laisse.
Des consignes de restriction d’exercice sont maintenues pendant un mois.
Enfin le chien est revu à J60 et ne montre plus aucune séquelle fonctionnelle.

 

                   Photos  4  et  5

                 Photos  4  et  5

Discussion

  • Laser

La lumière laser et ses différentes longueurs d’onde sont susceptibles d’influencer certaines cibles biologiques dans l’organisme.
Les propriétés d’absorption sont spécifiques des longueurs d’onde utilisées (660, 800 et 970 nm) et des cibles tissulaires : hémoglobine oxygénée, eau et cytochrome c oxydase, principale enzyme de la chaîne respiratoire.
Les effets attendus appelés photobiomodulation concernent la réparation tissulaire, l’augmentation de l’activité métabolique et une croissance accélérée des cellules (2) (3).
L’action anti-inflammatoire est liée à la réduction des taux de prostaglandine PGE2 et de l’interleukine Il-1, à la stimulation des macrophages et à l’augmentation du drainage lymphatique.
L’action analgésique résulte du ciblage des canaux ioniques (normalisation par relèvement des potentiels d’action avec diminution des seuils d’activation) et des neuromédiateurs (augmentation des  endorphines, de la sérotonine et du monoxyde d’azote, diminution de la substance P et de la bradykinine principaux neuromédiateurs excitateurs impliqués dans la physiopathologie de la douleur).
La cicatrisation provient de la sécrétion accrue de collagène issue de la prolifération des fibroblastes.
La qualité du laser utilisé est essentielle pour permettre une pénétration suffisante et des absorptions d’énergie dépendantes des tissus rencontrés. Une puissance élevée de 8 Watts par diode est nécessaire pour la pratique canine. Trois diodes (et donc trois longueurs d’onde 660, 800 et 970 nm),fonctionnant de manière simultanée, optimisent les pics d’absorption et les temps de traitements (photo 6).
La lumière laser peut être émise soit de manière continue, soit sous forme d’impulsions : la combinaison de plusieurs fréquences d’impact améliore les résultats ; l’offre d’un mode ISP (Inter Super Pulse) permet le traitement de zones profondes sans accumulation de chaleur en surface, ce qui est particulièrement intéressant pour les animaux à peau sombre. Compte tenu de la dangerosité des longueurs d’onde infrarouges pour la rétine, le port de lunettes protectrices est indispensable (Norme Européenne EN 207).

  • Plasma riche en plaquettes

Le prélèvement de sang (10 ml) est réalisé à la veine jugulaire après avoir vérifié les normes suivantes : Hémoglobine supérieure à 12 g / dl, plaquettes supérieures à 150 000/μl et absence de neutrophilie. La centrifugation à 1500 tours minute pendant 5 minutes permet de recueillir un plasma surnageant riche en plaquettes et dénué de globules blancs et rouges (photo 7).
L’absence de leucocytes réduit la libération possible de cytokines pro-inflammatoires Il-1 , Il-6 et TNF .
Les plaquettes libèrent des cytokines facteurs de croissance : Les Platelet-Derived GrowthFactors (PDGF) augmentent la production de fibroblastes, de collagène et régulent la synthèse des protéoglycanes.

 Le laser utilisé est un appareil de classe IV, fabriqué par K-Laser et distribué en France par Mikan. Une puissance élevée de 8 Watts par diode est nécessaire pour la pratique canine. 3 diodes (et donc 3 longueurs d’onde 660, 800 et 970 nm), fonctionnant de manière simultanée optimisent les pics d’absorption et les temps de traitement.

Le laser utilisé est un appareil de classe IV, fabriqué par K-Laser et distribué en France par Mikan. Une puissance élevée de 8 Watts par diode est nécessaire pour la pratique canine. 3 diodes (et donc 3 longueurs d’onde 660, 800 et 970 nm), fonctionnant de manière simultanée optimisent les pics d’absorption et les temps de traitement.

 
  Le système double seringue d’Arthrex permet après centrifugation de recueillir 2 à 4 ml de plasma surnageant (PRP) de la grande vers la petite seringue.


Le système double seringue d’Arthrex permet après centrifugation de recueillir 2 à 4 ml de plasma surnageant (PRP) de la grande vers la petite seringue.

Concernant la technique du PRP, il serait souhaitable de mener des essais cliniques pour évaluer les résultats obtenus dans les cas de ligamentoplasties et d’arthrose.
Concernant le laser, des observations cliniques récentes confirment qu’il constitue une thérapeutique convaincante et d’apprentissage aisé pour progresser dans le domaine de la physiothérapie.

Ce qu’il faut retenir
• La rupture musculo-tendineuse du tendon d’Achille se traduit par une plantigradie associée à de la douleur, de l’inflammation et des répercussions fonctionnelles importantes.
• Les méthodes usuelles de traitement privilégient une contention externe de longue durée afin d’assurer une cicatrisation tendineuse.
• Le Laser médical de classe IV aux multiples longueurs d’onde (660, 800 et 970 nm) prend en charge la douleur, l’inflammation et participe à la cicatrisation.
• L’injection de plasma riche en plaquettes apporte in situ des facteurs de croissance, favorables à la multiplication des ténocytes et à la synthèse de collagène. • Les temps de cicatrisation et de récupération fonctionnelle ont été particulièrement rapides dans ce cas clinique.

Bibliographie
1. Meustege FJ. The classification of Canine Achille’s tendon lesions. Vet. Comp. Orthop. Traumatol.1993 ;6:57-59.
2. Karu TI et al. A novel mitochondrial signaling pathway activated by visible-to-near infrared radiation. Photochem Photobiol. 2004 Sep-Oct;80(2):366-72.
3. Vladimirov YA et al. Photobiological principles of therapeutic applications of laser radiation.
Biochemistry (Mosc). 2004 Jan;69(1):81-90.
4. Danielpour D, Song K. Cross-talk between IGF-I and TGFbetasignaling pathways. Cytokine Growth Factor Rev 2006 ; 17: 59-74
5. Heldin CH, Westermark B. Mechanism of action and in vivo role of platelet derived growth factor. Physiol Rev 1999 ; 79 (4) : 1283-316
6. Peerbooms JC et al. Positive Effect of an Autologous Platelet Concentrate in Lateral Epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine 2010 ;38 :255
7. Sánchez M et al. Comparison of Surgically Repaired Achilles Tendon Tears Using Platelet-Rich Fibrin Matrices. Am. J. Sports Med. 2007 ; 35 ; 245
8. Waselau et al. Intralesional injection of platelet-rich plasma followed by controlled exercise for treatment of midbody suspensory ligament desmitis in Standardbred racehorses. J. Am. Vet. Med. Assoc., 2008, 232, 1515-1520. 9. Murray MM et al. Collagen-platelet rich plasma hydrogel enhances primary repair of the porcine anterior cruciate ligament. J Orthop Res 2007;25:81-91.