DOULEURS CANCEREUSES II

Les coxibs en médecine vétérinaire

La cancérologie vétérinaire s’est particulièrement développée ces dernières années grâce aux progrès de l’imagerie et à une meilleure accessibilité des protocoles de chimiothérapie et de radiothérapie en France. Un guide réglementaire en précise les bonnes pratiques d’emploi. La
prise en charge de la douleur cancéreuse doit bénéficier des mêmes efforts, compte tenu de son caractère prégnant et de ses multiples conséquences délétères.

Prise en charge de la
DOULEUR en CANCÉROLOGIE

Des arguments neuro-anatomiques, pharmacologiques, expérimentaux etcliniques confirment la réalité des douleurs cancéreuses aiguës et chroniques.
Ces douleurs proviennent de la tumeur (infiltration et envahissement des fibrosarcomes, des carcinomes épidermoïdes, des tumeurs gastro-intestinales ou pancréatiques…), des métastases et du trépied thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie).
Ce sont des douleurs par excès de nociception et/ou neuropathiques par lésion nerveuse (infiltrations ou compressions tumorales des nerfs, séquelles postchirurgicales ou radio-induites).
Les douleurs osseuses sont intenses : tumeur osseuse primitive, myélome, envahisse- ment loco-régional…
Les douleurs viscérales atteignent l’organe lésé (rétrécissement ou obstruction des viscères creux, distension capsulaire des viscères pleins, lésions des muqueuses), se compliquent de douleurs cutanées rapportées, de douleurs référées musculaires et d’hyperalgésie.
A la douleur de fond permanente, d’intensité quasi constante, se surajoutent des accès douloureux paroxystiques.
La prise en charge des douleurs cancéreuses repose sur trois concepts. 

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

  • Connaître l’origine et les caractéristiques des douleurs cancéreuses.
  • Connaître les outils pour évaluer la douleur.
  • Savoir traiter de façon multimodale ces douleurs en fonction des paliers d’intensité.

D’APRÈS  LA  CONFÉRENCE 

Analgesia of the dog with cancer (Joseph Pastor) au MERIAL 8th Pain Management Symposium (28-30 mars 2012, Barcelone).

CRÉDITS DE FORMATION CONTINUE

La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC (cf. sommaire).

  • Evaluation de la douleur

Propriétaire et vétérinaire doivent unir leurs efforts pour repérer et quantifier les signes de douleurs aiguës et chroniques.

Les grilles de Glasgow, de Colorado State ou 4AVet (plutôt périopératoire) peuvent être utilisées pour les douleurs aiguës.
La recherche d’altérations de la qua- lité de vie est à privilégier pour les dou- leurs chroniques et fait appel au sens d’observation du propriétaire (après informations pédagogiques) : Canine Brief Inventory (CBPI) téléchargeable sur Internet [1] et Edinburgh Cancer Treat- ment Form [2], répondent à ce cahier des charges en permettant les suivis de la maladie et de la réussite du traitement.

  • Traitements et paliers de douleur

L’évaluation permet de classer en 3 paliers l’intensité douloureuse : légère, modérée, sévère. Pour les douleurs aiguës, la priorité sera donnée aux analgésiques puissants (morphiniques purs) ± anti- inflammatoires non stéroïdiens (AINS), puis de revoir les exigences à la baisse selon la réponse thérapeutique (évaluation régulière).

La pratique est inversée lors de douleurs chroniques, la tendance étant de prescrire au départ des analgésiques dits faibles puis, selon l’évaluation de la persistance du processus douloureux, d’augmenter leur intensité (FIGURE 1).

  • Traitements multimodaux

Les traitement multimodaux permettent de prendre en compte la complexité des voies anatomiques de la douleur, de profiter des effets synergiques des analgésiques et d’en diminuer les effets secondaires.

- Les AINS sont utilisés avec profit du fait de leurs qualités anti-inflammatoires et antalgiques. De récentes études montrent une espérance de vie allongée pour les cancers

 Photo 1 : Carcinome vésical : carcinome transitionnel infiltrant chez une chienne Cocker de 15 ans. moïdes, vésicaux…PHOTOS 1, 2 ET 3) par inhibition de l’angiogenèse nécessaire à la croissance tumorale : le firocoxib Previcox® est administré en continu par voie orale à la dose de 5 mg/kg une fois par  jour  avec  surveillance  de  la tolérance  digestive  et  après avoir évalué les paramètres hépatiques et rénaux [3-5].

Photo 1 : Carcinome vésical : carcinome transitionnel infiltrant chez une chienne Cocker de 15 ans.
moïdes, vésicaux…PHOTOS 1, 2 ET 3) par inhibition de l’angiogenèse nécessaire à la croissance tumorale : le firocoxib Previcox® est administré en continu par voie orale à la dose de 5 mg/kg une fois par  jour  avec  surveillance  de  la tolérance  digestive  et  après avoir évalué les paramètres hépatiques et rénaux [3-5].

  Photo 2 :  Carcinome épidermoïde chez un Maine Coon de 10 ans.

Photo 2 : Carcinome épidermoïde chez un Maine Coon de 10 ans.

  Photo 3 :  Carcinome mammaire inflammatoire chez une chienne Yorkshire terrier de 12 ans.

Photo 3 : Carcinome mammaire inflammatoire chez une chienne Yorkshire terrier de 12 ans.

POINTS FORTS

La douleur cancéreuse est encore sous-traitée parce que sous-évaluée.
L’espérance de vie ne devrait pas être augmentée sans le souci d’une qualité de vie améliorée.
Les AINS sélectifs COX-2, au-delà de leurs propriétés antalgiques et anti-inflammatoires, offrent de nouvelles perspectives thérapeutiques. Co-analgésiques et physiothérapie complètent utilement l’association classique AINS-morphiniques.

- Les morphiniques restent la clé de voûte lors des crises paroxystiques : fentanyl, méthadone et morphine sont administrés par voie veineuse en tenant compte des délais et durées d’action ; le recours à des perfusions continues (CRI*) est utile. 
La buprénorphine (20 µg/kg - 2 à 3 fois /j selon évaluation de la douleur, IV/IM chez le Chien et le Chat), moins efficace sur les douleurs intenses, présente le double intérêt d’une plus longue durée d’action et d’une possible administration transmucosale (Chat). La biodisponibilité des opioïdes par voie orale est malheureusement faible.

- La médétomidine agit en synergie avec les morphiniques, sur les mêmes voies de la douleur, mais sur des récepteurs différents : un bolus de 5-10 µg/kg suivi d’une perfusion de 1 à 2 µg/kg/h peut être employé chez les animaux stables sur le plan hémodynamique.

- L’association avec la kétamine par voie veineuse (0,5 mg/kg) est particulièrement bénéfique car elle lutte contre les mécanismes d’hypersensibilisation ; un relais par voie orale à l’aide d’amantadine Mantadix® [H] (3-5 mg/kg/j une fois par jour) est envisageable sur les douleurs chroniques réfractaires.

- Le tramadol montre un effet opioïde faible par fixation sur les récepteurs µ et un effet monoaminergique mixte par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine : Chien : 2-5 mg/kg 2-3 fois par jour et Chat : 1-2 mg/kg 2 fois par jour (Topalgic® [H] 0,05 % buvable : 2-4 gouttes/5 kg 2 fois par jour). Une sédation importante est parfois notée chez le Chien. Des effets dysphoriques et un fort goût amer de la présentation orale en limitent l’utilisation courante chez le Chat.
Le tramadol peut être associé sur de courtes périodes chez le Chien avec le paracétamol (15 mg/kg 2 fois par jour) lors d’insuffisance rénale ou d’intolérance gastro-intestinale avec les AINS, la fonction hépatique étant alors à évaluer périodiquement.

- La gabapentine (Neurontin® [H]) dimi- nuant l’excitabilité des fibres nerveuses via les canaux calciques est efficace sur l’allodynie (thermique et tactile) et soulage les accès paroxystiques douloureux de type neuropathique.
La recherche d’une dose progressive efficace limite un effet sédatif parfois rencontré : Chien : 10 à 20 mg/kg 2 à 3 fois par jour ; Chat : 5 mg/kg 2 à 3 fois par jour.

- Le pamidronate (biphosphonate) est recommandé pour les douleurs ostéolytiques : 1-2 mg/kg en  perfusion  sur 2-4 heures tous les 28 jours.
- Des psychotropes : amitriptyline (La- roxyl® [H]) 1-2 mg/kg 1 à 2 fois par  jour ; clomipramine (Clomicalm®) 0,3-0,5 mg/j sont efficaces sur les douleurs neuropathiques  et  contribuent,  par leurs propriétés anxiolytiques/anti-dépressives, à la prise en compte de la dimension émotionnelle des douleurs cancéreuses.
La fluoxétine (Reconcile® Chien: 1-2 mg/ kg une fois par jour, Chat : 1 mg/kg une fois par jour), inhibiteur de la recapture de la sérotonine, globalement mieux tolérée que les précédents est susceptible de renforcer les contrôles inhibiteurs descendants : elle diminue les séquences d’agression par irritation et le risque d’instrumentalisation, fréquemment observés lors de douleurs chroniques.
Acupuncture, cryothérapie, thermothérapie, massages, neurostimulation transcutanée, laser, ultrasons complètent cet arsenal thérapeutique. 

CONCLUSION

L’approche multimodale et adaptative de la douleur cancéreuse, fonction d’une évaluation rigoureuse par l’utilisation de grilles, est la tendance actuelle. La préservation de la qualité de vie doit être une préoccupation constante : le recours à une grille HHHHHMM (Villalobos), téléchargeable [6],
déterminant des critères éthiques de fin de vie, aide à la poursuite ou non des soins palliatifs.

A LIRE...

http://research.vet.upenn.edu/PennChart/ AvailableTools/CBPI/tabid/1970/Default.aspx
Lynch S et coll. Development of a questionnaire assessing health-related quality- of-life in dogs and cats with cancer. Vet Comp Oncol. 2011 ; 9 : 172-82. Epub 2010 Sep 10.
Pires I et coll. COX-1 and COX-2 Expression in Canine Cutaneous, Oral and Ocular Melanocytic Tumours. J Comp Path. 2010 ; 143 : 142-9.
Doré M. Cyclooxygenase-2 Expression in Animal Cancers. Vet Pathol. 2011 ; 48 : 254-65.
Dias Pereira P et coll. COX-2 expression in canine normal and neoplastic mammary gland. J Comp Pathol. 2009 ; 140 : 247-53.
Quality of Life Scale. Consultable sur : http://www.pawspice.com/Quality%20of%20 Life%20Scale.pdf. Dernier accès le 16 avril 2012.

Conflits d’intérêts :

Activité de formation ou de conseil pour les laboratoires Axience, Boehringer, Ceva, Sogeval, Vétoquinol et les entreprises Air Liquide Santé France et Lesaffre International.