PRURIT: UNE DOULEUR  A MINIMA?

Un des buts de CAP douleur étant l’amélioration du bien-être animal, il était logique de s’intéresser au prurit.

Symptôme le plus fréquent en dermatologie, le prurit peut, en effet, rendre la vie de l’animal – et celle de ses propriétaires- difficile à vivre.

Progresser sur sa compréhension, sa prise en charge mais également la reconnaissance de son impact sur la qualité de vie de l’animal s’inscrit directement dans une démarche visant à améliorer le bien être de ce dernier. 

Le prurit est défini comme une « sensation désagréable entraînant le désir de se gratter ».
Il peut se manifester, chez le chien et le chat, de différentes façons : grattage, frottement, léchage, mordillements et, parfois, irritabilité et changement de comportement (intolérance, agressivité).

En médecine humaine, le prurit est, parfois, si désagréable que certains patients l’assimilent inconsciemment à une douleur lorsqu’ils sont interrogés sur leur ressenti.

Pour autant, le prurit reste souvent le parent pauvre de la douleur, relégué au second plan, alors qu’il est une véritable source de souffrance.

 

Le prurit : sensation spécifique

Historiquement, le prurit a, souvent, été considéré comme une douleur à minima (théorie de l’intensité) mais prurit et douleur sont différents.
Le prurit est spécifique à la peau, il est cutané ou cutanéo-muqueux, aggravé par la chaleur ou les morphiniques, calmé par le froid et peut être déclenché par des stimuli minimes.
La douleur est ubiquitaire, aggravée par le froid et calmée par la chaleur et les morphiniques et n'est ressentie qu'au-dessus d'un certain seuil.
Alors que le prurit conduit à un réflexe de grattage, la douleur conduit à un réflexe de retrait.

 

Le prurit : des voies indépendantes

Il est maintenant clairement admis qu’il existe des récepteurs spécifiques du prurit dans la peau, les pruricepteurs.
Ceux-ci sont associés à des terminaisons nerveuses libres situées dans l’épiderme et à la jonction dermo-épidermique, appartenant au système nerveux somatique. Ils font  intervenir différents neuromédiateurs, libérés par les cellules cutanées résidentes et les cellules inflammatoires.
Ces médiateurs ne sont pas encore complètement définis et peuvent varier d’une espèce à l’autre :

  • Histamine (rôle mineur chez le chien à la différence de l’homme), Sérotonine
  • Acétylcholine,
  • Certaines endorphines,
  • Substance P…

Lors de certaines dermatoses, des facteurs tels que le nerve growth factor (NGF)  pourraient conduire à une augmentation du nombre de terminaisons nerveuses transmettant le prurit, aggravant ainsi son intensité.

L’information est ensuite relayée par des fibres sensitives de type C (amyéliniques, de petit diamètre), à conduction lente, voisines, mais distinctes des fibres conduisant la douleur et différentes des fibres proprioceptives.
Ces fibres conduisent l’influx nerveux jusqu’à la corne dorsale de la moelle où elles font synapse avec un deuxième neurone.
L’influx est ensuite véhiculé jusqu’au cortex avec des projections multiples au niveau de zones corticales sensitives et motrices.
Souvent s’ensuit un grattage, qui abîme la peau et déclenche une réaction inflammatoire qui renforce encore la démangeaison : le cercle vicieux typique s’installe.
Le grattage peut être responsable d’une douleur.

 

Le prurit : plusieurs catégories

Il existe peu de consensus, en médecine humaine, concernant la classification du prurit.
Une classification en 4 catégories basée sur son origine est la plus fréquemment employée. 

  • Le prurit nait, le plus souvent, dans la peau et peut alors être qualifié de pruritoceptif.
  • Il peut également être lié à une atteinte neurologique primitive – prurit neuropathique-
  • ou à des facteurs agissant sur le système nerveux central – prurit neurogénique.
  • Enfin, il peut être d’ordre psychiatrique et est qualifié, dans ce cas, de psychogène. 

Cette classification n’est que très rarement utilisée en médecine vétérinaire.

 

Prurit et douleur

Douleur et prurit sont étroitement liés. 
En effet, si les voies du prurit et de la douleur sont distinctes, elles sont interconnectées au niveau du système nerveux central.
L’activité permanente spontanée des neurones médullaires nociceptifs inhibe l’activité du neurone médullaire responsable du prurit.
Ainsi, la sensation de prurit peut être, transitoirement, soulagée par la génération d’une sensation douloureuse au niveau du même territoire.
Cette inhibition par la douleur a été démontrée, expérimentalement, par l’intermédiaire de stimuli douloureux mécaniques, chimiques, thermiques et électriques. 
À l’inverse, certains antalgiques comme les morphiniques peuvent provoquer une sensation de prurit.
Ceci s’explique par une levée partielle ou complète de l’inhibition tonique par les neurones nociceptifs.
Les opioïdes µ peuvent lever l’inhibition et engendrer un prurit alors que les opioïdes κ semblent renforcer l’inhibition et donc soulager le prurit.

 

Le prurit : quantification

Le prurit est un paramètre subjectif difficile à mesurer, que ce soit en dermatologie humaine ou vétérinaire. 
A l’instar de ce qui est pratiqué chez l’homme, plusieurs échelles de cotation du prurit ont été proposées en médecine vétérinaire : échelles numériques, échelles verbales ou encore échelles analogiques.
Il n’existe malheureusement aucun système optimal. Ces échelles ne prodiguent pas aux propriétaires d’indications détaillées afin de les guider dans la détermination d’un niveau précis ou elles utilisent des descriptions non standardisées et, parfois, difficiles à appliquer. 

Quelques études ont essayé de quantifier le prurit de façon plus objective en utilisant des moniteurs d’activité fixés sur des colliers chez le chien (méthode qualifiée d’actigraphie). Ceux-ci permettent de mesurer les mouvements de l’animal dans des périodes où il est censé ne pas en avoir.
Dans ces études, les mouvements sont, par exemple, plus fréquents chez les chiens atopiques que chez les chiens sains. 

 

Le prurit : répercussion sur la qualité de vie

Le prurit chronique a un fort impact sur la qualité de vie:

                         Gale sarcoptique                                                               Syringomyélie                                           Prurit facial d'origine allergique

Toutes les personnes en ayant fait l’expérience savent combien une sensation prurigineuse peut être désagréable, voire insupportable, et impacter notre qualité de vie. 
Chez l’homme, le lien entre prurit chronique et état dépressif est désormais avéré.

La mise en place d’échelles de qualité de vie est maintenant intégrée à la prise en charge des patients souffrant de prurit chronique. Ces questionnaires visent à évaluer le retentissement du prurit sur la vie quotidienne, le ressenti psychologique et la vie sociale (profession, loisirs, …) des patients.
L’amélioration de la qualité de vie est un enjeu majeur dans la plupart des programmes thérapeutiques actuels 

Des échelles similaires ont, récemment, été développées en médecine vétérinaire, en particulier chez les chiens souffrant de dermatite atopique.
Elles s’intéressent, d’une part, aux répercussions de la maladie du chien sur la qualité de vie de son propriétaire et d’autre part, aux répercussions sur la qualité de vie du chien, en particulier concernant son sommeil, sa prise alimentaire, son comportement de jeux et son niveau d’interaction avec son propriétaire.
D’après ces données préliminaires, des dermatoses telles que la dermatite atopique impactent sérieusement la qualité de vie du chien et celle de son maitre.
Cette qualité de vie est d’autant plus altérée que le prurit est sévère. Celui-ci a une influence négative sur les balades, le comportement de jeux et le sommeil de l’animal.  
Le développement de ces échelles nous permettra certainement de mieux appréhender la répercussion du prurit sur la qualité de vie de l’animal et celle de son propriétaire et nous aidera à l’améliorer.

 

Conclusion

Longtemps considéré comme un symptôme assigné à la dermatologie, le prurit montre aujourd’hui toute sa complexité et son caractère multidisciplinaire associant à la dermatologie des domaines comme la neurologie.
Même s’il ne constitue pas une douleur à minima, il présente plusieurs interconnections avec celle-ci. 

Tout comme la douleur chronique, le prurit a, par ailleurs, une répercussion majeure sur la qualité de vie du patient.
L’amélioration de la qualité de vie des animaux souffrant de prurit chronique doit être intégrée dans notre prise en charge thérapeutique.

 

Références

-    Favrot C, Linek M, Mueller R et al. development of a questionnaire to assess the impact of atopic dermatitis on health-related quality of life of affected dogs and their owners. Vet Dermatol 2010; 21: 63-9
-    Linek M and Favrot C. Impact of canine atopic dermatitis on the health-related quality of life of affected dogs and quality of life of their owners. Vet Dermatol 2010; 21: 456-62.
-    Metz M, Grundmann S and Ständer S. Pruritus : an overview of current concepts. Vet Dermatol 2011; 22: 121-131
-    Paus R, Schmelz M, Biro T et al. Frontiers in pruritus research : scratching the brain for more effective itch therapy. J Clin Invest 2006; 116: 1174-85.
-    Pereira U and Misery L. Comprendre le prurit. Keratin 2006 ; 11 : 12-18