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ACTUALITÉS DANS LA GESTION DE LA DOULEUR PÉRI-OPÉRATOIRE : 
PROPOSITION DE PROTOCOLES

 

Toute intervention chirurgicale induit une douleur postopératoire liée au traumatisme tissulaire et à l’inflammation qui en résulte. Cette douleur s’installe par excès de nociception (incision cutanée, dissection des plans musculaires, section des aponévroses, traction sur les mésos, etc.), par des phénomènes inflammatoires en réponse à l’agression tissulaire (douleur aiguë jusqu’à la cicatrisation) et par des lésions neurogènes (section de nerfs, écrasement de paquets vasculo-nerveux dû aux écarteurs).
La douleur est majeure au cours des 48 à 72 heures qui suivent la chirurgie. Elle dépend de la nature de l’intervention, de la technique employée, de l’expérience du chirurgien et des moyens analgésiques utilisés. 
La douleur devient chronique quand elle se perpétue au-delà de plusieurs semaines. L’approche physiopathologique permet de comprendre qu’une douleur chronique postchirurgicale n’est pas seulement une douleur aiguë qui persiste, mais surtout une douleur qui se sensibilise et qui se mémorise. Un double mécanisme neurobiologique de sensibilisation périphérique et centrale explique cette évolution.
Les dernières connaissances sur ce sujet permettent de proposer des protocoles adaptés à la douleur présumée de la chirurgie et à sa durée. Il est important de clarifier les qualités des morphiniques disponibles et d’aider le vétérinaire à trier les nombreuses informations contradictoires sur
ce thème, notamment l’administration périopératoire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

 
 

ANALGÉSIE PRÉVENTIVE

L’analgésie préventive repose sur les hypothèses que les stimuli nociceptifs induits par l’incision chirurgicale amplifient la douleur postopératoire et qu’un antalgique peut avoir un effet supérieur s’il est prescrit avant plutôt qu’après le stimulus chirurgical. Dès lors, l’administration préopératoire de morphiniques, d’anesthésiques locaux et d’AINS est préconisée dans un concept large d’analgésie préopératoire préventive, visant à bloquer la nociception.
Des travaux expérimentaux (1, 2), suivis d’études cliniques, ont confirmé cette théorie (3).
Depuis, de nombreux articles ont eu tendance à infirmer cette idée séduisante en montrant que l’analgésie préventive ne diminuait pas les besoins ultérieurs en analgésiques et en s’interrogeant sur la pérennité de l’effet antinociceptif au-delà de la concentration réelle effective et efficace de l’analgésique choisi
(4, 5). Selon une étude de Mc Quay, les AINS n’auraient aucun effet préventif, les morphiniques un effet préventif peu marqué, seuls les anesthésiques locaux présenteraient un réel intérêt (6). D’autre part les connaissances sur l’effet wind up (sensibilisation centrale des récepteurs NMDA) ont progressé, soulignant l’importance de la plasticité neuronale à l’origine d’une modification structurelle de ces récepteurs. Soumis à des stimuli répétés, ces derniers deviennent hypersensibles et restent longtemps réactifs à des stimuli de faible intensité.
En plus du traumatisme chirurgical initial, il faut donc tenir compte des stimuli ultérieurs, qui accompagnent l’inflammation, la cicatrisation, les mouvements, les éventuelles complications.
Au cœur de la chimie de la mémoire de la douleur, les récepteurs NMDA sont des acteurs au long cours de la chronicisation de la douleur et de la vulnérabilité à distance de l’acte chirurgical.
Il existe donc une confusion entre le fait qu’une molécule possède une efficacité supérieure lorsqu’elle est administrée avant plutôt qu’après le geste chirurgical et un concept plus large qui s’appuie sur la compréhension des mécanismes d’installation de la douleur.
Dès lors, le terme d’analgésie préventive ne saurait être réduit à une administration analgésique préopératoire : les recommandations de la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION (SFAR) sont claires et déconseillent l’utilisation de l’analgésie préventive selon cette définition étroite (7). Ce consensus s’inscrit en faux par rapport à la communication de certains laboratoires vétérinaires qui préconisent l’administration préopératoire d’AINS ou vantent la supériorité des AINS sur les morphiniques.
L’analgésie préventive doit recouvrir toute mesure préopératoire, peropératoire et  postopératoire visant à anticiper la survenue des phénomènes douloureux. Elle débute par une sédation de qualité, qui limite les phénomènes d’anxiété dont l’impact sur l’installation du processus douloureux est bien connu.
Elle se prolonge tout au long de l’acte chirurgical (perfusion) jusqu’à la cicatrisation (retrait des points), et la récupération fonctionnelle complète lors d’interventions plus lourdes (ostéosynthèses, thoracotomies, etc.). L’analgésie préventive concourt également à restreindre la libération de catécholamines préjudiciables, à l’origine de la triade tachycardie, vasoconstriction et hypertension  artérielle.
Ce débat réducteur sur l’administration préopératoire ou postopératoire ne doit pas occulter l’importance du contrôle multimodal peropératoire et postopératoire.

ANALGÉSIE MULTIMODALE

L’analgésie multimodale repose sur l’hypothèse, vérifiée expérimentalement, que l’association de deux ou plusieurs produits ou techniques permet d’améliorer sa qualité (effets additifs ou synergiques) et/ou de diminuer l’incidence des effets secondaires qui découlent de leur utilisation (voir vidéos).

Ovariectomie de chatte + 30 min. Le protocole associe kétamine, acépromazine et méloxicam.
 

Ovariectomie de chatte + 30min. Le protocole associe cette fois kétamine, médétomidine, buprénorphine et méloxicam. La chatte paraît beaucoup moins algique que la précédente, illustrant l’intérêt d’une analgésie multimodale

Ce principe tient compte de la complexité des voies anatomiques de la douleur et des différents sites d’action des molécules choisies (voir figure 1).

 
 


L’analgésie multimodale permet aussi de réduire la quantité de gaz anesthésique inhalé.
Idéalement, l’analgésie multimodale commence en respectant les principes de la chirurgie atraumatique et de la mise en place d’anesthésies loco-régionales : ces dernières sont à même d’empêcher l’excitation des nocicepteurs (transduction) et la transmission de l’influx nerveux, en interdisant toute dépolarisation postsynaptique.

Morphiniques
Les morphiniques saturent les récepteurs mu, delta et kappa, empêchant la libération de neurotransmetteurs excitateurs. Au blocage de l’influx nociceptif s’ajoutent un renforcement des contrôles inhibiteurs descendants et une diminution de l’intégration de la sensation douloureuse au niveau thalamique. Même si l’administration préopératoire de morphiniques ne fait pas consensus en chirurgie humaine (8), elle reste recommandée pour les animaux de compagnie, car elle permet aussi de bénéficier d’une sédation de qualité. Les morphiniques sont ensuite injectés préférentiellement par perfusion ou à intervalles de temps respectant les durées d’action supposées connues (voir figure 2).

 
 

Les crises douloureuses intenses sont traitées par titration à l’aide des combinaisons suivantes : morphine, ou mieux fentanyl + kétamine ou médétomidine.
Les agonistes partiels (buprénorphine) présentent un effet plafond, qui devient préjudiciable lors de mauvaise évaluation de la douleur présumée : la forte affinité de la buprénorphine peut rendre inefficace le relais par la morphine. Le relais en postopératoire par des opioïdes de niveau intermédiaire, mais à durée d’action plus longue (buprénorphine), est à envisager au cas par cas.
La méthadone, prochainement disponible en France pour les vétérinaires, présente une action analgésique comparable à la morphine. Ses effets secondaires (vomissements, dépression respiratoire, rétention urinaire) sont moindres. Son originalité réside dans son action anti-NMDA complémentaire. 
Caractéristiques et indications des morphiniques sont détaillées dans les figures 3 à 7.

Antihyperalgiques
Les antihyperalgiques s’opposent à la sensibilisation centrale (kétamine) et périphérique (AINS).
La kétamine antagonise les récepteurs NMDA et montre ainsi des propriétés antihyperalgiques à doses faibles, inférieures à 0,6 mg/kg (c’est-à-dire 10 fois moindres que les doses anesthésiques).
L’effet analgésique dure longtemps, au-delà de 5 demi-vies du produit. De nombreuses études, tant humaines (9) que chez les animaux de compagnie (10), montrent la diminution des scores de douleur et tout le bénéfice de l’épargne morphinique (30 à 50 % jusqu’à 48 heures). Une étude montre qu’une perfusion continue de kétamine (10 µg/kg/ min pendant 6 heures postopératoires) améliore la reprise de l’appétit de manière significative chez des chiennes subissant une mammectomie (11).
La kétamine réduit enfin les douleurs résiduelles à long terme et prévient l’hyperalgésie induite par certains opioïdes de courte durée d’action, utilisés à fortes doses (fentanyl - rémifentanil) (12).
D’autres propriétés prometteuses font l’objet d’études in vitro : action anti-inflammatoire sur les cellules gliales (diminution des prostaglandines PGE2 et du tumor necrosis factor), prévention du choc septique (inhibition des cytokines), etc.
Nous préconisons l’utilisation de la kétamine en perfusion dès le stade des douleurs modérées à sévères.
Les AINS sont recommandés après toute chirurgie, sous couvert d’une perfusion correcte et en l’absence des contre-indications classiques :
insuffisances rénales ou hépatiques avancées, troubles gastro- intestinaux, probabilité de saignements associés à un trouble de l’hémostase primaire ou à certaines tumeurs (hémangiosarcomes), opérations nécessitant l’administration de corticoïdes (brachycéphales, chirurgie du larynx, certaines interventions rachidiennes, surrénalectomie, etc.). Ils ont une action démontrée d’épargne morphinique.
Les AINS apportent des bénéfices au niveau de la récupération immédiate (pas d’effet sédatif) et de la cicatrisation (limitation de l’œdème postopératoire).
Il n’existe pas de différences significatives entre les AINS préférentiels et sélectifs COX-2, en termes d’efficacité, que ce soit pour leur utilisation chez le chat (13) ou pour les interventions abdominales ou orthopédiques (14, 15).
Le méloxicam présente plusieurs atouts : voie injectable, relais possible par voie orale (multiples présentations appétentes), efficacité prouvée (méta-analyses), innocuité (recul d’une quinzaine d’années), pas de troubles de l’hémostase (risques d’agrégation plaquettaire avec les cox2 sélectifs ?).
Le cimicoxib, nouveau sélectif cox2, est susceptible d’être utilisé en cas d’insuffisance rénale modérée, qui correspond aux stades 1 et 2 de la classification Iris (International Renal Interest Society) : créatinine inférieure à 20 mg.
Le tableau A regroupe les arguments en faveur et contre l’utilisation des AINS en phase préopératoire ou postopératoire.

 
 

Alpha2-agonistes
Les Alpha2-agonistes se fixent sur les récepteurs Alpha2-adrénergiques, inhibant la libération de noradrénaline. Cette action est animal-dépendant et dose-dépendante, de la tranquillisation (indifférence au milieu extérieur en l’absence de stimuli) à la sédation (indifférence envers les stimuli extérieurs).
Les Alpha2-agonistes, qui modulent la libération de la substance P et de la CGRP, ont prouvé leur efficacité sur des douleurs superficielles, profondes et viscérales. En clinique, cet effet analgésique est parfois difficile à distinguer d’un manque de réponse aux stimuli douloureux, en relation avec la sédation (voir tableau B).


La médétomidine (perfusion à raison de 1 à 2 µg/kg/h) est employée chez les animaux stables sur le plan hémodynamique. Elle agit en synergie avec les morphiniques, sur les mêmes voies de la douleur, mais sur des récepteurs différents.
Les Alpha2-agonistes induisent une vasoconstriction à l’origine d’une diminution de la perfusion tissulaire des organes non vitaux, tandis qu’elle est conservée pour le cerveau, le cœur, le foie et les reins. Une hypertension fugace (2 à 10 min) implique une bradycardie réflexe profonde et une chute du débit cardiaque (jusqu’à 50 %). L’hypoxie est donc la conséquence la plus grave, mais semble limitée lors de l’utilisation de très faibles doses (5 µ/kg, soit 1 ml pour 200 kg). Des études montrent, à cette posologie, la persistance du pouls métatarsien et des mesures normales de lactatémie, ce qui atteste de l’absence d’hypoxie tissulaire.
L’association avec les anticholinergiques pour lutter contre la bradycardie n’est pas conseillée, en raison du risque de majoration de l’hypertension systémique.
La combinaison médétomidine et butorphanol est particulièrement intéressante par ses qualités sédatives et analgésiques.
L’adaptabilité des doses permet une large utilisation : brachycéphales, chiens agressifs, douleurs induites, etc. (voir figure 8).


Morphiniques, antihyperalgiques et Alpha2-agonistes peuvent être associés au sein d’une perfusion continue à débit constant (CRI, voir tableau C p. 76) qui confère une analgésie stable sans atteindre les effets indésirables (couloir analgésique).

ANALGÉSIE ADAPTATIVE

La qualité “adaptative” de l’analgésie s’appuie sur des niveaux attendus de douleur, variables selon les interventions chirurgicales considérées (voir figure 9 ),
selon le contexte pathologique (voir photos 3 et 4) et selon le statut de l’animal (variations individuelles, risque ASA). Tout au long de la période périopératoire, meilleure sera l’évaluation de la douleur, meilleure sera l’analgésie adaptative, au plus proche de l’efficacité, sans atteindre des excès thérapeutiques.

  Photos 4  Aspect de grassets au cours de chirurgies réparatrices de la rupture du ligament croisé antérieur.

Photos 4 Aspect de grassets au cours de chirurgies réparatrices de la rupture du ligament croisé antérieur.

  Photo 3  : L’arthrose sévère suite à une rupture ancienne du LCA nécessite une prise en charge de la douleur plus conséquente, dont un traitement prolongé avec les AINS. Aspect de grassets au cours de chirurgies réparatrices de la rupture du ligament croisé antérieur.

Photo 3 : L’arthrose sévère suite à une rupture ancienne du LCA nécessite une prise en charge de la douleur plus conséquente, dont un traitement prolongé avec les AINS. Aspect de grassets au cours de chirurgies réparatrices de la rupture du ligament croisé antérieur.

Récupération post-opératoire à + 48h     Retriever de la photo 3

 

CONCLUSION

Le concept d’analgésie préventive a bien évolué depuis sa mise en place à la fin des années 80 (17). Il est possible de lui préférer le terme d’analgésie protectrice, pour souligner la nécessaire approche multimodale qui dépasse le strict cadre des médicaments (nursing, conditions d’hospitalisation, etc.) et n’autorise aucun hiatus algique, depuis l’induction jusqu’à la fin de la période postopératoire et la guérison complète de l’animal. L’analgésie protectrice repose sur le concept selon lequel les stimuli douloureux établissent, par des mécanismes durables de neuroplasticité, la mémoire et la chronicisation à distance de la douleur.
Elle sous-entend la pratique d’une analgésie raisonnée, qui s’appuie sur la compréhension des mécanismes physiopathologiques des douleurs et sur la connaissance pharmacologique des molécules utilisées.
Elle fait la part belle aux anesthésies loco-régionales, trop peu utilisées en médecine vétérinaire, et à l’évaluation régulière des animaux douloureux.
La réussite de la prise en charge des douleurs péri-opératoires est aussi liée à l’organisation même de la clinique : les protocoles proposés ici doivent être adaptés (et corrigés) selon les pratiques et les expériences de chacun, facilement consultables sous forme de posters et adoptés par l’ensemble
du personnel.
L’évaluation de la douleur doit être partagée entre les vétérinaires, les auxiliaires et les propriétaires avec, à la clé, une réactivité concertée.
Un bilan, sous forme d’audit interne, qui s’inscrit dans une démarche qualité douleur, est utilement mis en place au bout de plusieurs mois : questionnaire de satisfaction, analyse des pratiques, outils d’évaluation, recensement des suites opératoires favorables et défavorables, taux de morbidité, suivi des commandes d’analgésiques, structure de travail de l’équipe de la clinique,   etc.
La formation permanente, l’actualisation des données et la confrontation avec les résultats  obtenus en médecine humaine favorisent la lecture critique des informations pléthoriques et permettent de faire le tri entre les publi-reportages, les études non validées et les articles scientifiques soumis ou non à des comités de  lecture.

Thierry Poitte,
DMV, CES Traumatologie et chirurgie ostéo-articulaire, DIU Douleur
cliniques vétérinaires, Ile-de-Ré (17)