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Maintenir une analgésie autour de la chirurgie
chez le chien et le chat

LES DOULEURS CHRONIQUES POST-OPÉRATOIRES (DCPO) SONT UNE RÉALITÉ
EN CHIRURGIE HUMAINE ET ATTEIGNENT 41 % DES PATIENTS OPÉRÉS
POUR DES DURÉES DE PLUSIEURS SEMAINES À PLUSIEURS MOIS.

LES MODÈLES EXPÉRIMENTAUX CONFIRMENT
CES ÉTATS DE VULNÉRABILITÉ À LA DOULEUR  
ET IL EST TRÈS PROBABLE QUE NOS ANIMAUX DE COMPAGNIE SOUFFRENT DE CES MÊMES COMPLICATIONS  QUI SONT NON DIAGNOSTIQUÉES PARCE QUE NON ÉVALUÉES.

Le concept d’analgésie préventive a été proposé dans les années 90, afin de répondre à la forte prévalence des douleurs chroniques post-opératoires (DCPO). Reposant sur une vision physiologique et mécanistique des voies de la douleur, l’analgésie préventive énonce que les stimuli nociceptifs induits par l’incision chirurgicale amplifient la douleur post- opératoire en sensibilisant durablement le système nerveux (mémoire de la douleur).
Le 2e postulat est qu’un antalgique peut avoir un effet supérieur s’il est prescrit avant plutôt qu’après le stimulus chirurgical.
Les méta analyses de McQuay (1995), les études de Kehlet (2006 ; 2011) et les récents travaux expérimentaux de douleur incisionnelle de Brennan (2011) ont infirmé ce concept initialement attractif mais finalement inexact car réduit à une vision à très court terme et faisant abstraction :

  1.  Des mécanismes physiopathologiques alliant douleurs nociceptives, inflammatoires et neuropathiques qui se succèdent et qui expliquent que la durée de la période douloureuse post-opératoire est bien plus longue que celle du per-opératoire et source intrinsèquement de nouvelles sensibilisations du système nerveux central (SNC).
  2.  De la sous estimation de cette sensibilisation centrale au profit de la sensibilisation périphérique.
  3.  De la prévalence des douleurs neuropathiques qui  apparaissent  cliniquement déconnectées du temps opératoire mais liées aux gestes chirurgicaux (section, étirement, écrasement) et aux piégeages des nerfs au sein de fibrose réactionnelle.
  4. Des facteurs prédictifs qui majorent la survenue des DCPO : variations individuelles de réactions et d’adaptations, composante émotionnelle, vécu douloureux... (Tableau 1 ; Encadré 1).

Facteurs prédictifs des DCPO

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                                                                                                              Cystogtaphie  et Rétroflexion vésicale

Dès lors la durée et l’efficacité de l’environnement analgésique ont plus d’importance que la précocité de l’administration, afin de mieux contrôler la sensibilisation du SNC.
Il est donc nécessaire de faire évoluer nos pratiques vers un concept élargi d’analgésie protectrice selon lequel les stimuli douloureux établissent, par des mécanismes de neuroplasticité, la mémoire et la chronicisation à distance de la douleur.
L’objectif devient la réduction non seulement des influx nociceptifs, mais aussi de l’inflammation et de la sensibilisation du système nerveux.
L’analgésie protectrice associe analgésie et anti- hyperalgésie, prend en compte les facteurs prédictifs et repose sur les 5 items suivants :

  • Sédation de qualité

La combinaison d’opioïdes, d’α2 agonistes et d’anxiolytiques associe la valence analgésique à la diminution des phénomènes de stress et de peur dont
on connaît l’impact sur l’installation du processus douloureux. Elle est aussi la garantie d’une induction en douceur, d’une baisse des concentrations d’anesthésiques volatils, d’une augmentation de la myorésolution et d’un réveil au calme.

  • Analgésie raisonnée

Le choix des morphiniques est guidé par les niveaux d’efficacité et de puissance, les délais et durée d’action. Les niveaux attendus de douleur et la durée de la chirurgie justifient le recours au fentanyl, à la morphine, à la méthadone ou à la buprénorphine .
La bonne maîtrise des doses est judicieuse pour réduire les effets indésirables (sédation prolongée, dépression respiratoire...) et prévenir l’hyperalgésie induite aux opioïdes.
L’épargne morphinique est obtenue par l’adjonction des techniques d’anesthésie locorégionale : xylocaïne et bupivacaïne peuvent être utilement associées pour profiter de leurs actions respectives, rapides et durables. La réalisation de blocs nerveux des membres thoraciques et pelviens, développée par notre confrère Stephan Mahler est facilitée par l’apport combiné de la neurostimulation et de l’échographie.

  • Anti-hyperalgésie

L’anti hyperalgésie s’oppose à la sensibilisation centrale (kétamine) et périphérique (AINS).
La kétamine antagonise les récepteurs NMDA et montre ainsi des propriétés anti-hyperalgésiques à doses faibles, inférieures à 0,5 mg/kg (c’est-à-dire 10 fois moindre que les doses anesthésiques).
L’effet  analgésique dure longtemps, au-delà  de 5 demi-vies du produit. De nombreuses études, tant humaines que chez les animaux de compagnie, montrent qu’une perfusion continue de kétamine (0,5 mg/kg/h) pendant 4 à 6 heures, précédée d’un bolus de 0,5 mg/kg diminue les scores de douleur, permet une épargne morphinique (20 à 50 %) et prévient l’hyperalgésie aux opioïdes.
D’autres propriétés prometteuses font l’objet d’études in vitro : action anti-inflammatoire sur les cellules gliales (diminution des prostaglandines PGE2 et du tumor necrosis factor TNFα), prévention du choc septique (inhibition des cytokines).
Chez l’homme, la gabapentine prévient la survenue de douleurs post-chirurgicales car sa prémédication (600 à 1200 mg PO, 2 heures avant la chirurgie) réduit les douleurs (spontanées et provoquées) et les consommations de morphiniques (30 à 60 % d’épargne).
Un effet anxiolytique bénéfique a également été observé.
Une interaction synergique entre la morphine et la gabapentine a été démontrée chez l’animal dans des modèles de douleurs  neuropathiques.
Chez le chien, les chirurgies susceptibles de provoquer l’apparition de douleurs neuropathiques (ablation chaîne mammaire, hernies, thoracotomies...) pourraient s’accompagner d’une administration pré opératoire de gabapentine (10 mg/kg).
Chez le chat, les doses recommandées varient de 5 à 10 mg/kg, 2 fois par jour.
La gabapentine présente chez le chat l’intérêt d’un effet orexigène : prescrite à la dose de 5 mg/kg, elle permet après chirurgie une reprise rapide de l’alimentation chez cette espèce incapable d’épargner l’azote et de s’adapter à un apport protéique diminué. Les bénéfices attendus sont donc d’éviter un jeûne prolongé toujours préjudiciable et d’offrir en complément des morphiniques une analgésie multimodale.
Les AINS sont recommandés après toute chirurgie, sous couvert d’une perfusion correcte et en l’absence des contre-indications classiques : insuffisances rénales ou hépatiques avancées, troubles gastro-intestinaux, probabilité de saignements associés à un trouble de l’hémostase primaire ou à certaines tumeurs (hémangiosarcomes), opérations nécessitant éventuellement l'administration de corticoïdes (brachycéphales, chirurgie du larynx, certaines interventions rachidiennes, surrénalectomie...). Ils ont une action démontrée d’épargne morphinique.
Les AINS apportent des bénéfices au niveau de la récupération immédiate (pas d’effet sédatif) et de la cicatrisation (limitation de l’œdème post-opératoire). Le firocoxib par sa très grande sélectivité COX-2 présente l’avantage supplémentaire d’une action anticancéreuse pour certains types tumoraux surexprimant la COX-2 : carcinomes mammaires, prostatiques, épidermoïdes, vésicaux, mélanomes et ostéosarcomes du chien ; carcinomes épidermoïdes et vésicaux du chat.

  • Couloir analgésique

Les injections itératives par voie intramusculaire ou intraveineuse, programmées selon la réapparition de la douleur sont caractérisées par des “pics” et des “vallées”, sources de nouvelles sensibilisations du SNC (Figure 1).

 

Figure 1 :
Les injections itératives de morphiniques par voie veineuse ou intramusculaire en fonction de la réapparition de la douleur sont caractérisées par des "vallées" (sources d'hypersensibilisation) et des pics (risques de surdosage).

 

L’absence de hiatus algique, c’est à dire de rupture dans le plan analgésique, s’obtient en visant une maintenance de concentrations efficaces permettant de se situer dans un couloir analgésique tout en évitant des surdosages aux effets délétères.
Plusieurs techniques permettent d’éviter cette coupure analgésique dans le temps :

  • les injections de morphiniques à heures régulières tiennent compte des délais et durée d’actions mais n’évitent pas toujours le retour à un stade douloureux (Figure 2).
 
  Figure 2 :  Les injections itératives programmées selon le délai et la durée d'action du morphinique choisi apportent un confort supplémentaire avec des risques moindres de sédation et de réapparition de la douleur.

Figure 2 : Les injections itératives programmées selon le délai et la durée d'action du morphinique choisi apportent un confort supplémentaire avec des risques moindres de sédation et de réapparition de la douleur.

 

 

  • les perfusions à débit constant (Constant Rate Infusion - CRI) à l’aide de pousse-seringue ou de pompe à perfusion offrent un confort supérieur (Figure 3).
 
  Figure 3 :  La perfusion continue (CRI) permet de rester dans un couloir analgésique.

Figure 3 : La perfusion continue (CRI) permet de rester dans un couloir analgésique.

 

Elles associent toujours un morphinique à la kétamine, parfois la lidocaïne (chien) ou la médétomidine.

  • les patches de fentanyl peuvent se révéler décevants en raison d’une forte variabilité d’efficacité liée aux facteurs influençant l’absorption (Figure 4) : flux sanguin cutané́, lésions de la peau, température corporelle et/ ou cutanée, hydratation et épaisseur de la peau.
 

Figure 4 : L'efficacité des patches de fentanyl est dépendante des facteurs d'absorption et soumise à de fortes variations individuelles.

 


Une solution transdermique de fentanyl Recuvyra®, déposée à l’aide d’un adaptateur spécifique sur la peau, entre les deux épaules à la dose de 2,6 mg/kg
délivre et garantit après 2 à 4 heures et pendant au moins 4 jours une concentration plasmatique analgésique efficace et continue de 0,2 à 1,38 ng/ml (Figure 5 et 6).

Figure 5 : La solution transdermique de fentanyl Recuvyra assure une concentration plasmatique analgésique stable de 4 à 7 jours.

  Figure 6 :  RECUVYRA 2,6mg/kg

Figure 6 : RECUVYRA 2,6mg/kg

Compte tenu du risque de survenue d'effets indésirables dose dépendants (sédation, anorexie et hypothermie), cette option thérapeutique est réservée aux chirurgies d'intensité douloureuse sévère sans insuffisance respiratoire associée.
Des précautions particulières d'utilisation sont nécessaires et dispensées par une formation préalable obligatoire sur le site d'e-learning du laboratoire.

                                              Colopexie                                                                                         Transposition du muscle obturateur interne

  • Évaluation standardisée

La qualité "adaptative" de l’analgésie s’appuie sur des niveaux attendus de douleur, variables selon les interventions chirurgicales considérées, selon le contexte pathologique et selon le statut de l’animal (variations individuelles, risque ASA).
out au long de la période péri-opératoire, meilleure sera l’évaluation de la douleur, meilleure sera l’analgésie adaptative, au plus proche de l’efficacité, sans atteindre des excès thérapeutiques.
Le recours à la grille du Colorado en pré opératoire et à la grille 4AVet en post opératoire permet de rompre avec des procédures trop standardisées, méconnaissant les composantes émotionnelles et comportementales propres à chaque animal.

                     Post-opératoire  +  2h                                                Post-opératoire  +  6h                                             Post-opératoire  +  24h                                                                     

Conclusion

Les douleurs post opératoires témoignent d’une sensibilisation du système nerveux, reflet d’un déséquilibre entre les systèmes endogènes facilitateurs glutaminergiques (soupe inflammatoire* et wind up**) et les systèmes inhibiteurs descendants (noradrénergiques  et sérotoninergiques).
L’analgésie protectrice s’éloigne d’une vision strictement mécanistique pour se rapprocher d’une meilleure compréhension de la physiopathologie intégrant les observations cliniques et les composantes affectivo-comportementales propres à chaque animal.
L’amélioration de la prise en charge des douleurs péri-opératoires repose sur l’utilisation du bon opioïde, au bon moment, à la bonne dose et que complèteront utilement les anti-hyperalgésiques et les techniques modernes d’anesthésie locorégionale. Le bénéfice attendu est aussi lié à l’organisation même de la clinique : conditions d’hospitalisation et confort de l’animal, protocoles adaptés selon les pratiques et les expériences de chacun.
Enfin l’évaluation de la douleur doit être partagée entre les vétérinaires, les auxiliaires et les propriétaires avec, à la clé, une réactivité concertée.


PRINCIPALES RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

McQuay. Pre-emptive analgesia: a systematic review of clinical studies. Ann Med. 1995; 27:249- 256. 
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postchirurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006;367(9522):1618-1625. 
Dahl JB, Kehlet H. Preventive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:331- 338. 
Brennan TJ. Pathophysiology of postoperative pain. Pain 2011;152:S33- 40.

* L’ensemble des médiateurs libérés au cours des stimuli nociceptifs constitue une soupe inflammatoire riche d’ingrédients, impliqués dans des cascades d’évènements qui sensibilisent les nocicepteurs périphériques et installent des cercles vicieux de vasodilatation, d’inflammation et de douleur.

** Processus de plasticité  neuronale qui active les récepteurs  NMDA suite à des stimulations douloureuses chroniques : les neurones à convergence de la moelle épinière deviennent hypersensibles à des stimuli nociceptifs ou non.