DOULEUR VISCÉRALE IV

ANALGÉSIE CANINE

CAS clinique : douleur viscérale chez un labrador

Lors de douleur viscérale aiguë, l’administration de morphiniques n’empêche pas d’établir le diagnostic étiologique. LUne stratégie multimodale est conseillée.

1. Le chien le jour de  la consultation. Noter son abattement, son abdomen levretté ainsi que les modifications de son expression faciale. Un ptyalisme est présent. Photo : T. Poitte

1. Le chien le jour de  la consultation. Noter son abattement, son abdomen levretté ainsi que les modifications de son expression faciale. Un ptyalisme est présent. Photo : T. Poitte

1° Cas clinique

Un labrador retriever âgé de 6 ans et pesant 26 kg est présenté pour une léthargie, des vomissements fréquents (8 à 10) depuis 24 heures, à la suite de l’ingestion de sable. Les selles sont molles.

Examen clinique

À l’examen clinique,le chien est prostré.Il présente un ptyalisme, un ventre levretté, de nombreux spasmes abdominaux,et sa température rectale est de 39,2 °C (photo 1). Il est en tachypnée (48 mouvements par minute), en tachycardie (132 bpm), et son temps de recoloration capillaire est de 2 secondes. Il est déshydraté à 5 %. Une douleur abdominale marquée est observée. Elle est accentuée par la palpation.

Examens complémentaires

Des clichés radiographiques de l’abdomen sont réalisés.Ils mettent en évidence une dilatation aérique segmentaire du tube digestif, un épaississement de la paroi intestinale, la présence de sable et un iléus mécanique distal (photo 2).

 
2. Le cliché radiographique abdominal de profil, met en évidence une dilatation aérique segmentaire et un épaississement de la paroi intestinale, ainsi qu’un iléus mécanique distal. La présence de sable est également visible.

2. Le cliché radiographique abdominal de profil, met en
évidence une dilatation aérique segmentaire et un épaississement de la paroi intestinale, ainsi qu’un iléus mécanique distal. La présence de sable est également visible.

 

Diagnostic

Les examens clinique et radiographique permettent d’établir un diagnostic de gastro-entérite traumatique avec douleur viscérale sévère.

Traitement

Le protocole suivant est mis en place :
T0 : correction de la déshydratation par perfusion de 1,5 l de lactate de Ringer (10 ml/kg/h pendant 6 heures), puis couverture des besoins d’entretien par un soluté mixte NaCl-glucosé (2,5 ml/kg/h) ; maîtrise des vomissements par le maropitant (Cerenia® à la dose de 1 mg/kg, soit 2,6 ml par voie sous-cutanée) ; prise en charge de la douleur par la buprénorphine (Vétergésic® à la dose de 20 µg/kg, soit 1,8 ml par voie intraveineuse) ;
T + 20 minutes : protection de la muqueuse digestive par la smectite (Smectivet® à la dose de 5 g/10 kg, soit 15 g par voie orale) ;
T + 8 heures : le chien est rendu à sa propriétaire. Une deuxième injection de buprénorphine de 20 µg/kg, soit 1,8 ml par voie intramusculaire, est effectuée.
Du maropitant (2 mg/kg, soit 1 comprimé/j pendant 2 jours par voie orale) et de la smectite (5 g/10 kg/j,soit 15 g par voie orale pendant 2 jours) sont également prescrits.

Évolution

40 minutes après le début du traitement, une régression nette des spasmes est observée. Le ptyalisme disparaît et la palpation abdominale devient peu douloureuse (photos 3 et 4).

3. 30 minutes après la consultation initiale, la posture de l’animal a changé. Photo : T. Poitte

3. 30 minutes après la consultation initiale, la posture de l’animal a changé. Photo : T. Poitte

4. 60 minutes après la consultation initiale, l’état de l’animal s’est nettement amélioré. Les spasmes et le ptyalisme ont disparu, et la palpation abdominale devient peu douloureuse. Photo : T. Poitte

4. 60 minutes après la consultation initiale, l’état de
l’animal s’est nettement amélioré. Les spasmes et le
ptyalisme ont disparu, et la palpation abdominale devient peu douloureuse. Photo : T. Poitte

À T + 8 heures,une amélioration très nette de l’état général est visible. Les spasmes et la douleur provoquée par la palpation ont disparu.

2°Discussion

Des études expérimentales chez le rat ont montré que les agonistes des récepteurs κ (butorphanol) sont plus efficaces pour soulager les douleurs viscérales modérées que les agonistes µ.
Cependant, la très courte durée d’action du butorphanol (30 à 60 minutes) et son effet sédatif marqué (à l’origine probablement d’une sous-évaluation de la douleur) nous font préférer la buprénorphine.
Dénuée d’effets secondaires sur la sphère digestive, contrairement à la morphine,la buprénorphine agit en 30 à 45 minutes et son effet analgésique perdure de 6 à 12 heures.
En neutralisant l’acidité gastrique, en inhibant l’activité peptidique et en formant à la surface de la muqueuse une pellicule protectrice, les pansements digestifs limitent l’inflammation et l’action de stimuli chimiques indispensables à l’installation de la douleur viscérale. 
La substance P est un neurotransmetteur de la douleur et induit des vomissements. Le maropitant appartient à la famille des pitants dont les études expérimentales chez l’animal ont démontré une activité antiémétique, mais aussi analgésique par fixation sur les récepteurs NK1, sites de liaison de la substance P.

ENCADRÉ

Rappel sur la substance P

- Avec le glutamate, la substance P libérée au niveau central fait partie des neuromédiateurs les plus impliqués dans la transmission de la douleur.
- Au niveau périphérique, la substance P suit une conduction centrifuge (réflexe d’axone) provoquant une vasodilation, une extravasation plasmatique, un oedème et une dégranulation des mastocytes avec une sécrétion d’histamine et de prostaglandines.
- La substance P se fixe sur des récepteurs spécifiques appelésNK1 situés sur les neurones nocicepteurs de la corne dorsale de la moelle épinière(Voir la figure 2 de l’article “Physiopathologie de la douleur viscérale” du même auteur, dans ce numéro. ).
- La substance P a pu apparaître comme une cible thérapeutique antidouleur idéale, mais la complexité des voies de la douleur impose une approche moins sélective et plus globale.

Conclusion

Ainsi, dans le cadre de la prise en charge des douleurs viscérales, il est possible d’adopter une stratégie multimodale en associant buprénorphine, maropitant et smectite. Lors de syndrome abdominal aigu, l’utilisation de morphiniques ne masque en rien le diagnostic, permet un examen plus objectif et ne retarde pas le diagnostic étiologique.


Fiche de synthèse