Reconnaissance et prise en charge de la douleur chez le lapin

Introduction

Avec leur popularité croissante, la complexité des procédures diagnostiques et chirurgicales réalisées sur les lapins augmente. Plus de praticiens sont confrontés à la nécessité de fournir une analgésie adéquate pour cette espèce. La douleur est probablement sous-traitée chez les animaux en général et il est malheureusement moins courant d'administrer des analgésiques aux lapins qu’aux carnivores domestiques. Cela peut s'expliquer par une moins grande habitude des soins de cette espèce, des connaissances plus restreintes sur les doses, l'efficacité et l'innocuité des molécules analgésiques chez le lapin, ainsi que leurs effets secondaires. Bien que certaines de ces préoccupations soient valables, les similitudes physiologiques et anatomiques prouvent que les lapins ressentent de la douleur, comme d’autres espèces de mammifères plus familières, c’est donc une obligation éthique que de soulager ces animaux qui ressentent des douleurs traumatiques, chirurgicales et viscérales.


Reconnaissance de la douleur

En tant que proie, les lapins ont évolué pour cacher leurs faiblesses afin d’éviter la prédation, et à ce titre, ils cachent souvent leur douleur pour conserver une apparence normale lorsqu'ils sont directement observés par des étrangers. Les lapins normaux sont alertes, actifs et très curieux. Cependant, un lapin anxieux ou effrayé s'immobilise et son comportement sera donc très difficilement évaluable. Sur le plan clinique, les lapins semblent souvent réagir à la douleur ou à la maladie en demeurant immobiles. Dans ce cas, peu d’activité ou de comportement sont évaluables. Pour avoir un comportement normal, il est important que les lapins soient logés dans un environnement dans lequel ils se sentent en sécurité. De plus, il peut être nécessaire de faire des observations comportementales de façon indirecte, derrière une vitre teintée ou à l’aide d’une caméra se comportent librement (Leach, 2009).

La réponse physiologique à la douleur est due à l'activation du système nerveux sympathique induisant :

  •  Tachycardie et augmentation du débit systolique

  •  Vasoconstriction, diminution de la circulation périphérique

  •  Diminution du tonus gastro-intestinal

  •  Iléus

  •  Diminution la vitesse de cicatrisation

  •  Immunodépression

  •  Diminution de la température corporelle

  •  Choc, mort

En outre, les animaux souffrant de douleurs diminuent fréquemment leur consommation de nourriture et d'eau, ou cessent de manger. Cette anorexie est associée à péristaltique gastro-intestinale diminué. Au premier stade, cela peut être facilement observé avec un lapin produisant de selles plus petites, plus sèches et en moins grand nombre. Si la douleur globale induit souvent une diminution du niveau d'activité, les indicateurs comportementaux incluent des changements dans la posture, la locomotion ou la démarche. La posture est modifiée afin d’obtenir une position antalgique ou éviter de toucher les zones douloureuses du corps. L'activité locomotrice est globalement réduite (Flecknell, 1991). En règle générale, les lapins douloureux adoptent une position groupée avec tous leurs membres rétractés sous leur corps et leur dos courbé. Les animaux sont assis dans un coin de leur cage et ne réagissent pas aux mouvements du personnel ou des propriétaires autour de la cage. Malheureusement, parfois, aucun signe comportemental ne permet d'évaluer la douleur, et l'évaluation doit s'appuyer sur des examens complémentaires tels que des radiographies abdominales montrant une distension de l'estomac connue pour être douloureuse.
Les grilles d’évaluation de la douleur sont généralement associées au degré de mouvement et d'activité qui sont généralement altérés chez les lapins douloureux (Leach, 2009). Une méthode récente d'évaluation de la douleur par observation de l’expression faciale a été validée chez des lapins de laboratoire (Keating, 2012). Ce système de notation est basé sur 4 critères : l’ouverture des paupières, le bombement des joues, le positionnement des narines et le positionnement des moustaches. Au quotidien, ce système de notation est difficile à utiliser et nécessite un apprentissage. Une seconde échelle de douleur a été étudiée elle aussi chez des lapins de laboratoire. Elle prend en compte le niveau d'activité, le comportement, la posture, l'apparence générale et la consommation alimentaire (Benoit, 2009). Si cette échelle est plus facile à utiliser en clinique, elle n'a été étudiée que chez un nombre limité de lapins après une chirurgie orthopédique expérimentale.

 
Figure 1.JPG

 Figure 1

Lapin montrant un comportement non douloureux en hospitalisation. Position en sphynx avec les postérieurs étendus sur le côté.

figure 2.png

Figure 2

Lapin douloureux avec les 4 membres regroupés sous son abdomen et le dos voussé.
 

Figure-3-lapin-capdouleur-charlypignon.jpg

Figure 3

Lapin en état de choc, très douloureux. L’animal n’est plus capable de maintenir son propre poids. Il a les yeux mis clos et le menton posé sur la table.

 

Opioïdes

Les opioïdes sont le pilier de la prise en charge de la douleur modérée à sévère. Les opioïdes produisent une analgésie en se liant aux récepteurs opioïdes µ et / ou κ, les récepteurs δ étant pour le moment moins étudiés. Ces récepteurs se trouvent dans le système nerveux central, où ils exercent des effets antinociceptifs en inhibant les voies nociceptives ascendantes, en activant les voies inhibitrices descendantes et en diminuant la libération des neurotransmetteurs. Des travaux récents suggèrent que les opioïdes peuvent également agir de manière périphérique dans les tissus enflammés.

Le butorphanol est un opioïde κ agoniste partiel et un antagoniste μ. Il peut être utilisé pour des douleurs légères, mais sa demi-vie est courte chez le lapin, ce qui rend son utilisation peu pratique en cliniques (Portnoy, 1992 ; Hawkins, 2014). De plus, cette molécule induit une sédation qui peut entraîner des difficultés à évaluer la douleur après administration.

Le tramadol est utilisé chez différentes espèces pour des douleurs modérées. Son métabolite actif, le Désramadol, est un agoniste μ et, dans une moindre mesure, un agoniste κ et δ. On sait chez d'autres espèces que cette molécule a une efficacité variable et des effets secondaires tout aussi variables tels que la constipation, les démangeaisons et les nausées (Hawkins, 2014). Chez les lapins, une étude pharmacocinétique a montré qu'à 11 mg / kg PO, la concentration plasmatique n'atteint pas la concentration plasmatique analgésique des autres espèces (Suza, 2008). Mais une étude clinique a révélé qu'à 20 mg / kg de PO BID, le niveau d'activité des lapins de garenne blessés était significativement plus élevé que celui des lapins non traités (Schott, 2016).

La buprénorphine est l’un des opioïdes les plus utilisés chez le lapin en raison de sa longue durée d’action, de son activité agoniste partielle et de ses effets secondaires plus faibles que celle des opioïdes pur µ-agonistes. Sur le plan clinique, la durée de l'analgésie fournie par la buprénorphine dure de six à huit heures (Hawkins, 2014 ; Martin-Flores, 2017). La buprénorphine doit être réservée à la prise en charge des douleurs légères à modérées dont la gravité n’est pas à amener empirer. Premièrement, en raison de son pouvoir analgésique limité et de son effet plateau, l’augmentation des doses ne permet pas augmenter la valence analgésique. Deuxièmement, la buprénorphine a une grande affinité pour les récepteurs opioïdes μ et il est difficile de chasser la buprénorphine de ses récepteurs.


La morphine, en tant que agoniste pur des récepteurs opioïdes µ, fait partie des molécules parmi les plus efficace contre la douleur aiguë, fournissant une analgésie rapide et dépendante de la dose. La morphine s'est révélée être un analgésique efficace chez le lapin dans un modèle expérimental basé sur un stimulus thermique. Chez de nombreuses espèces, il existe une variation individuelle marquée quant à la dose efficace, aux effets secondaires. Cela est probablement aussi vrai chez les lapins. Même si les effets indésirables des opioïdes doivent être surveillés chez les lapins, la douleur en soi peut aussi entraîner une dépression respiratoire, un comportement anormal, une diminution de la consommation d’aliments et un iléus. L'inquiétude concernant les effets secondaire de la morphine ne doit pas conduire à ne pas traiter la douleur comme il se doit. L'iléus associé aux opioïdes peut être identifié rapidement et géré par une alimentation à la seringue et en maintenant une hydratation adéquate. Récemment, une étude pharmacocinétique a révélé que la durée d'action de la morphine chez le lapin pouvait être inférieure à 2,5 heures à 1 mg / kg IM, suggérant qu'il serait plus efficace d'utiliser une perfusion continue plutôt que des injections (Touzot, 2015).

La méthadone a été mal étudiée chez le lapin. Selon la littérature des chats et des chiens, les effets sont très similaires à ceux de la morphine avec moins d'effets secondaires. L'auteur utilise cette molécule depuis plus d'un an chez le lapin et les observations cliniques sont cohérentes avec la déclaration précédente. Les seules données publiées disponibles sont une étude pharmacocinétique qui a révélé que la durée d'action de la morphine chez le lapin pouvait être inférieure à 2,5 heures à 1 mg / kg IM (Touzot, 2015).

Le fentanyl est un puissant agoniste à courte durée d'action qui le rend utile dans un contexte de soins intensifs. Le niveau de douleur peut être réévalué heure par heure. Le fentanyl est plus couramment utilisé dans en perfusion continue. Le fentanyl administré par voie transdermique entraîne des concentrations plasmatiques variables chez le lapin. Chez le lapin, la repousse rapide des poils dans la zone d'application du patch inhibe de manière significative l'absorption du médicament (Baumgartner, 2011). Les effets secondaires du fentanyl incluent la dépression respiratoire (notamment lors de réalisation de bolus trop rapide en IV), diminution de la pression artérielle moyenne, diminution de la fréquence cardiaque et de la pression corporelle. Un effet cumulatif du fentanyl a été démontré. Il a aussi été prouvé scientifiquement que le fentanyl, chez le lapin, permet de réduire la MAC de l'isoflurane et d'amélioration de la pression artérielle moyenne et le débit cardiaque dans des conditions anesthésiques (Barter, 2011).

D'autres agonistes μ tels que l'oxymorphone et l'hydromorphone ont été rapportés de manière anecdotique comme étant des analgésiques très puissant et efficaces chez le lapin. Cependant, ces molécules ne sont pas disponibles en France.


Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Cette famille de médicaments est utilisée pour leur activité anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique. Ils sont utiles pour la prise en charge de la douleur aiguë ou chronique légère à modérée, en particulier en cas de composante inflammatoire. Ces agents semblent agir en synergie avec les opioïdes. La rapidité d'action des AINS est relativement lente et leur durée d’action relativement longue. Les AINS oraux sont particulièrement utiles pour prolonger le contrôle de la douleur postopératoire pendant plusieurs jours chez les propriétaires et pour gérer les états douloureux chroniques. Chez le lapin, comme chez d'autres espèces, ces médicaments ont des effets secondaires bien connus, notamment pouvant entraîner des insuffisances rénales et des ulcérations gastro-intestinales. Pour ces raisons, ils ne doivent pas être utilisés lors de stases gastro-intestinales avant stabilisation car le pH de l'estomac diminue en raison de l'accumulation de liquide gastrique et parce que l'hypovolémie entraîne une insuffisance pré-rénale. Bien que dans la théorie ces médicaments semblent être bénéfiques lorsqu'ils sont administrés avant une lésion tissulaire, leur utilisation en préopératoire reste controversée en raison de leur potentiel effets secondaires. En effet, même des lapins en bonne santé sont souvent hypotendus sous anesthésie générale, ce qui peut augmenter le risque de développer des lésions rénales avec l’administration d’AINS.

Le méloxicam est l'AINS le plus utilisé et le plus étudié chez le lapin. La pharmacocinétique et la toxicité du méloxicam administré par voie orale ont été réalisés chez les lapins White New Zealan (Delk, 2014). Le méloxicam PO à 1 mg / kg en postopératoire suivi de 0,5 mg / kg une fois par jour pendant les 2 jours suivants entraîne une réduction significative de certains comportements associés à la douleur suite à une ovariohystérectomie (Leach, 2009).


Anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux, tels que la lidocaïne et la bupivacaïne, sont couramment utilisés en médecine vétérinaire pour inhiber de manière réversible la transmission neuronale.
Les anesthésiques locaux peuvent être administrés localement, par infiltration, par voie intra-articulaire, par bloc nerveux régional. L'analgésie au niveau de la zone désensibilisée est complète car la conduction de l’influx nerveux douloureux est bloquée. La dose toxique de lidocaïne est de 10 mg / kg IV en bolus et de 2 mg / kg IV en bolus de bupivacaïne chez le lapin.

 

La lidocaïne a potentiellement des bienfaits multiples, y compris une analgésie viscérale, une promotion de la motilité gastro-intestinale et une augmentation de la perfusion viscérale. Il a été utilisé avec succès en médecine équine pour prévenir les iléus post-opératoires, atténuer les lésions ischémiques, le traitement des coliques. Cependant, le mécanisme de cette analgésie viscérale n’est pas encore complètement connu. La perfusion de lidocaïne a été utilisée chez le lapin après ovario-hystérectomie et s'est avérée réduire le comportement douloureux de ceux-ci (Schnellbacher, 2017).

 
Figure 4.JPG

Figure 4

Réalisation d’un bloc traçant de lidocaïne sur la ligne blanche lors d’une ovario-hystérectomie de lapin.
 

 

Autres médicaments

La kétamine est un agent dissociatif couramment utilisé en anesthésie chez le lapin. En médecine des petits mammifères, une faible dose de kétamine utilisée en perfusion continue montre un effet bénéfique en analgésie postopératoire (Hawkins, 2014). L'association dans cette perfusion de fentanyl et de kétamine a été utilisé chez le lapin avec des résultats cliniques très satisfaisants. L'utilisation de cette association semble donc très bénéfique, mais d'autres études sont nécessaires pour évaluer son innocuité et son efficacité chez le lapin.

Les agonistes a2-adrénergiques possèdent des propriétés sédatives, myorelaxantes, sympatholytiques et analgésiques et sont réversibles. Utilisés avant ou pendant l'opération, ils peuvent également réduire considérablement les besoins en anesthésie. La microdose de médétomidine en perfusion continue a été décrits dans des protocoles analgésiques chez le lapin, mais aucun article de recherche scientifique n'a été publié sur l’utilisation de cette molécule (Hawkins, 2014). A ces doses, aucun effet cardiovasculaire négatif de ces médicaments n'a été rapporté.

On pense que le maropitant est utile chez les lapins lorsqu'il est utilisé comme analgésique dans le cadre du traitement de l'iléus, étant donné que les antagonistes du NK-1R jouent de multiples rôles au niveau gastro-intestinal et spinal. Mais jusqu'à présent, aucune étude de recherche n'a été publiée concernant l'utilisation de ce médicament chez le lapin et ses propriétés analgésiques sont encore discutées chez le chat et le chien.


Conclusion

En tant qu’espèce proie, les lapins montrent rarement un comportement anormal en présence d’un observateur et, de ce fait, constituent une espèce difficile pour identifier la douleur. Mais des études récentes permettent de fournir aux praticiens des grilles d’évaluation de la douleur. Un plan analgésique efficace doit cibler plusieurs récepteurs des voies de la douleur et doit faire partie intégrante de la prise en charge des patients en chirurgie, en traumatologie, ainsi que lors des maladies aiguës et chroniques chez le lapin. De nombreux analgésiques sont associés à des effets secondaires. Cependant, avec un dosage et une surveillance attentive, il est peu probable que ces effets soient aussi néfastes pour le patient que les douleurs non traitées.


Références bibliographiques

  • Barter L B. Rabbit analgesia. Vet Clin Exot Anim. 2011;14 :93–104.
  • Benoit H M. Etablissement et validation statistique d’une échelle d’évaluation de la douleur postopératoire chez le lapin (Establishment and statistical validation of a scale of evaluation of postoperative pain in rabbits). Veterinary thesis. Lyon Veterinary School. 2009(39).
  • Baumgartner C, Koenighaus H, et al. Comparison of dipyrone/propofol versus fentanyl/propofol anaesthesia during surgery in rabbits. Lab Anim. 2011;45(1):38-44.
  • Deflers H, Bolen G, et al. Comparison on buprenorphine, morphine and butorphanol effects on the rabbit (O. cuniculus) gastrointestinal tracts. Proc ECZM. 2016: 22-23.
  • Delk K W, Carpenter J W. Pharmacokinetics of meloxicam administered orally to rabbits (Oryctolagus cuniculus) for 29 days. Am J Vet Res. 2014;75(2):195-199.
  • Elma M, Yazar E, et al. Pharmacokinetics of flunixin after intravenous administration in healthy and endotoxaemic rabbits. Vet Res Commun. 2006;30(1):73-81.
  • Flecknell PA, Morton DB. Use of animals in research. Vet Rec 1991;128(22):531.
  • Foley PL, Henderson AL, Bissonette EA, et al. Evaluation of fentanyl transdermal patches in rabbits: blood concentrations and physiologic response. Comparative medicine 2001;51(3):239-244.
  • Hawkins M G. Advanced in Exotic Mammal Clinical Therapeutics. Journal of Exotic Pet Medicine. 2014;23:39-49.
  • Keating SCJ, Thomas AA, Flecknell PA, et al. Evaluation of EMLA Cream for Preventing Pain during Tattooing of Rabbits: Changes in Physiological, Behavioural and Facial Expression Responses. PloS one 2012;7(9):e44437.
  • Leach MC, Allweiler S, Richardson C, et al. Behavioural effects of ovariohysterectomy and oral administration of meloxicam in laboratory housed rabbits. Res Vet Sci 2009;87(2):336–47.
  • Martin-Flores M, Singh B, et al. Effects of Buprenorphine, Methylnaltrexone, and Their Combination on Gastrointestinal Transit in Healthy New Zealand White Rabbits. J Am Assoc Lab Anim Sci. 2017;56(2):155-159.
  • Portnoy L G, Hustead D R. Pharmacokinetics of butorphanol tartrate in rabbits. Am J Vet Res. 1992;53(4):541-543.
  • Schott R. Assessing Pain-Suppressed Behaviors in Injured Eastern Cottontail Rabbits (Sylvilagus floridanus) Using Meloxicam With and Without Tramadol. Proc ExoticsCon. 2016: 493.
  • Schnellbacher RW, Divers SJ. Effects of intravenous administration of lidocaine and buprenorphine on gastrointestinal tract motility and signs of pain in New Zealand White rabbits after ovariohysterectomy. Am J Vet Res. 2017 Dec;78(12):1359-1371.
  • Touzot-Jourde G, Nino V, et al. Oral communication. J Vet Pharmacol Ther. 2015 ;38:1-81.
  • Suza M J, Greenacre C B. Pharmacokinetics of orally administered tramadol in domestic rabbits (Oryctolagus cuniculus). AJVR. 2008;69(8):979-982.

Thierry Poitte