LES PERFUSIONS CONTINUES A DEBIT CONSTANT
CRI: Constant Rate Infusion

 
 

Les perfusions continues à débit constant permettent une analgésie stable:

1. Les injections itératives par voie intraveineuse ou intramusculaire, programmées selon la réapparition de la douleur sont caractérisées par des "pics" et des "vallées", sources de nouvelles sensibilisations du système nerveux central.

L'absence de hiatus algique, c'est à dire de rupture dans le plan analgésique, s'obtient en visant une maintenance des concentrations plasmatiques efficaces, permettant de se situer dans un couloir analgésique, sans franchir les limites des surdosages aux effets délétères.

Plusieurs techniques permettent d'éviter cette coupure analgésique:

 

2. Les injections de morphiniques à heure régulières tiennent compte des délais et durées d'action mais n'évitent pas toujours le retour à un stade douloureux.

3. Les perfusions continues à débit constant, à l'aide de pousse seringue ou de pompe à perfusion offrent un confort supérieur.
Les principaux analgésiques utilisés en Analgésie sont:

  • les morphiniques
  • la kétamine
  • la lidocaïne
  • les α2 agonistes

MLK = Morphine Lidocaïne Kétamine

MeLK = Méthadone Lidocaïne Kétamine

FLK = Fentanyl Lidocaïne Kétamine


Le calcul des doses s'effectue à l'aide du tableau ci contre:

il faut commencer par injecter un bolus puis maintenir la concentration plasmatique analgésique à l'aide d'un pousse seringue ou d'une pompe à perfusion

                                                Pousse seringue
               Pompe à perfusion

LES PERFUSIONS CONTINUES A DEBIT CONSTANT
COMPRENDRE LA PHARMACOCINETIQUE

PAR  LUCA ZILBERSTEIN

ECVAA, DMV, PHD ASSOCIATE PROFESSOR ANAESTHESIOLOGY& CRITICAL CARE
CHUVA, E.N.V ALFORT

 

 

Préambule

La pharmacocinétique est la science qui étudie le « devenir » des médicaments qui pénètrent dans l’organisme.
La pharmacodynamique est la science qui étudie l’action des médicaments sur l’organisme avec lequel ils entrent en contact.
En deux mots :

  • La pharmacocinétique est ce que l’organisme « fait » aux médicaments.
  • La pharmacodynamique est ce que le médicament « fait » à l’organisme.

Les mots clés de la pharmacocinétique sont : absorption, distribution, métabolisme, élimination/excrétion, demi-vie.

Absorption

L’absorption d’un médicament ou principe actif est l’étape qui permet son passage à l’intérieur de la circulation sanguine et sa distribution à tout l’organisme. Cette étape est clairement et directement influencée par le type de modalité d’administration choisi, par les diverses barrières que l’organisme oppose et par les caractéristiques pharmaceutiques ou naturelles du composant.

L’absorption est la pierre fondamentale de la « biodisponibilité », autrement dit la partie du médicament (dose) qui réellement atteint le site d’action et la vitesse à laquelle ce phénomène se produit. En effet nous pouvons dire que parmi les moyens communément utilisés, la voie orale est la plus variable et aléatoire dans la production d’une biodisponibilité rapide et fiable. Trop de facteurs aléatoires interviennent (nourriture, pH, premier passage hépatique, etc.) rendant cette absorption moins fiable et prédictive (ex. la morphine sulfate chez les chiens). 

Distribution

Ensuite, le médicament commencera son voyage-distribution vers son site d’action, en traversant les différents compartiments de l’organisme par le biais de la circulation sanguine. A l’intérieur de ce « moyen » de transport -le plasma- le médicament se retrouvera sous deux formes, une « libre » et active, l’autre « liée » aux diverses protéines plasmatiques (dont l’albumine est la plus importante pour les anesthésiques) et bloquée dans ses capacités de diffusion.
Cette vitesse de distribution, ne dépend pas seulement de la circulation sanguine (hyper-débit cardiaque ou non) mais aussi d’autres facteurs.
Le premier est la fixation protéique qui dépend de la concentration du produit et de son affinité. Cette « réserve » liée aux protéines s’épuise au fur et à mesure que la partie libre est utilisée. Il est évident que plus cette réserve est importante, plus la distribution en sera prolongée.
Le deuxième facteur est la diffusion (i.e. dans les tissus) ; vraie capacité de la molécule à pénétrer les tissus et à rejoindre sa cible. Ce dernier paramètre est directement (mais pas seulement) lié à la perfusion d’organe (voilà pourquoi le cœur et le cerveau sont les organes « cibles »).

Métabolisme

Une fois la molécule pénétrée et distribuée, commence immédiatement la phase de métabolisme.
Cette phase commence simultanément à toutes les autres (absorption, distribution…), dès que la molécule rejoint les sites visés pour cette action.
L’objectif final sera la production d’un produit inerte (métabolite) qui sera ensuite définitivement éliminé en dehors de l’organisme.
Ce processus  de transformation peut être incomplet (production d’un métabolite encore actif, ex. la morphine) ou à l’origine de l’activation d’un médicament (quand il est administré comme précurseur, ex. la dopamine ou la noradrénaline).
Souvent nous avons la tendance fâcheuse à considérer le foie comme le seul organe de métabolisation, mais l’organisme nous offre ses services aussi par les poumons, muscles, reins et certains autres organes.

Elimination

La dernière étape de ce long voyage à l’intérieur du corps est l’élimination.
C’est la phase finale d’excrétion (disparition)  du produit à l’extérieur de l’organisme. De même que pour le métabolisme, on considère toujours le rein comme l’organe député à cette mission, mais nous oublions ainsi, les poumons, le foie et même la salive ou la transpiration ( pour les animaux qui en disposent).
En ce qui concerne le rein, la vitesse d’excrétion dépend de sa perfusion (donc filtration) et des caractéristiques de réabsorption au niveau tubulaire (donc, les molécules liposolubles seront éliminées plus lentement car plus réabsorbées).
En effet l’excrétion peut aussi s’adresser à des médicaments qui n’ont pas encore été métabolisés et inactivés (ex. la kétamine chez le chat).
Il sera impératif, dans ces cas, que la fonction rénale soit complément intacte pour assurer une élimination fiable et prédictive.

Demi vie

Tout ce « parcours » nous donnera une valeur que nous pouvons quantifier en « demi-vie »
La demi-vie est le temps qu’emploie le produit à diminuer de moitié sa concentration plasmatique (peu importe par quel phénomène ou principe). En bref, c’est un paramètre qui nous aide à choisir la fréquence et la modalité d’administration.
Par exemple, la morphine aura besoin d’une ré-administration toutes les 4 heures environ, la buprénorphine toutes les 7 heures et le fentanyl toutes les 15 minutes ou encore mieux, en continu.
Naturellement, la demi-vie n’étant une valeur ni absolue ni certaine, mais plutôt dépendante des divers facteurs liés à la biotransformation, il faudra être prêt à s’adapter aux diverses situations. 
 

Stabilité plasmatique

Pour obtenir une « stabilité » plasmatique (i.e. le niveau thérapeutique) il est indispensable d’administrer régulièrement le médicament à doses fixes ou de calculer la dose d’entretien ; pour cela il faut toujours remplir le compartiment plasmatique avec une dose initiale d’attaque pour, ensuite, l’entretenir.
Les doses seront ainsi répétées au moment où la demi-vie sera atteinte (autrement dit, quand moitié de la dose aura été éliminée). Cela permettra de maintenir une concentration plasmatique efficace.

Dans le cas où les médicaments sont rapidement éliminés (i. e.  Fentanyl ou autre) le maintien du niveau plasmatique peut se faire facilement par voie intraveineuse continue (avec une seringue électrique).

Pour cela tout le compartiment plasmatique doit être rapidement saturé à l’avance et, ensuite, maintenu.

Une dose dite « de charge » est ainsi indispensable pour remplir rapidement le compartiment et rendre  le traitement immédiatement efficace. Ensuite, une perfusion continue permettra de préserver le niveau de concentration souhaité en s’opposant à la quantité de médicament qui est constamment éliminée de l’organisme.

Sans cette dose de charge, il sera impossible d’atteindre le niveau plasmatique efficace avec la seule dose d’entretien. La dilution offerte par le volume plasmatique, la liaison avec les protéines plasmatiques, la distribution dans les tissus et l’élimination par le métabolisme, élimineront en temps réel la faible dose « d’entretien » et la rendront totalement inefficace du point de vue thérapeutique.

Juste à titre d’exemple, nous pouvons penser à un petit aquarium (avec un filtre) dans lequel nous déposons des gouttes de colorant. Si nous ne chargeons pas la dose de départ pour tenir  compte du volume de l’aquarium et de l’absorption par les éléments du décor, il n’y aura aucune chance de voir apparaitre la couleur dans l’eau. Ensuite, une fois la couleur atteinte (donc l’équilibre avec l’eau et les éléments du décor), nous devrons continuer à administrer quelques gouttes pour remplacer celles éliminées par le système de filtration.

C’est la même chose pour l’organisme.

Naturellement tout cela dépend du type de produit que nous utiliserons et de sa capacité à se redistribuer dans l’organisme.

Voilà pourquoi avec de la morphine (produit hydrosoluble, donc qui se diffuse lentement et difficilement) il faudra faire attention aux problèmes de « cumulation » avec une perfusion continue. Problème quasi impossible à obtenir avec le Fentanyl (liposoluble et très rapidement métabolisé).

Les graphiques ci-dessus nous montrent les différents scénarios qui pourraient se produire et le pourquoi il faut toujours faire une dose de charge avant une perfusion continue.