RPC  DOULEURS  NEUROPATHIQUES

Définitions et Contexte Clinique

Les douleurs neuropathiques (DN) sont définies par l’International Association for the Study of Pain (IASP) comme
« des douleurs  liées à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel. »

La lésion nerveuse primitive responsable de la douleur peut être périphérique, intéressant les nerfs, les racines, les ganglions sensitifs ou les plexus (DN périphériques) ou bien centrale, intéressant la moelle épinière ou le cerveau (DN centrales)

Méconnues, sous-estimées, non évaluées, donc sous- traitées, les DN posent un double défi diagnostique et thérapeutique pour le vétérinaire.

Contrairement aux douleurs nociceptives et inflammatoires, c’est le support même de la transmission de l’information qui présente un dysfonctionnement, de telle façon que la sensation se trouve perturbée dans sa genèse, son transport, son intégration et sa modulation.

La physiopathologie des DN associe :

Excitabilité ectopique et éphapses (interactions non synaptiques) des fibres afférentes nociceptives (Adelta et C) et des fibres tactiles (Abéta), changements phénotypiques et hyperactivité chimique, douleurs entretenues par le système sympathique, sensibilisation et réorganisation centrale (récepteur NMDA), altération des contrôles inhibiteurs descendants, facteurs gliaux excitateurs notamment cytokiniques.


Evaluation des DN

Les DN sont caractérisées par des symptômes sensitifs négatifs (hypoesthésie thermique et/ou mécanique et/ou vibratoire, anesthésie) et positifs (paresthésies, dysesthésies, douleur de fond et accès douloureux paroxystiques) avec une topographie particulière, concernant le territoire neurologique lésé.

La grille d’évaluation DN4 (douleur neuropathique en 4 questions), utilisée et validée en médecine humaine, permet de confirmer une suspicion de DN avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 90 % si le score est égal ou supérieur à 4:
Cet outil diagnostique associe la description orale des douleurs à la recherche de troubles de la sensibilité.

Les difficultés d’exploration clinique des DN chez nos animaux de compagnie expliquent qu’il n’existe pas de grilles d’évaluation des DN développée en médecine vétérinaire.


Diagnostic des DN

Recommandation n°1

Le vétérinaire doit rechercher:

1.     la présence d’un contexte clinique évocateur : neurologique, dégénératif, infectieux …
Arthrose, hernies discales, traumatologie, spondylodiscites, suites de chirurgie, pancréatite, syringomyélie, cancers, chimiothérapie …

2.     une topographie des douleurs en rapport avec le territoire d’innervation de la zone lésée.

3.     un intervalle libre entre des crises spontanées, déconnectées des stimuli

4.     des caractéristiques de survenue propres à différencier les douleurs nociceptives (rythme mécanique ou inflammatoire) des DN (composante continue associée à des accès spontanés de fulgurance décrits par le propriétaire avec un vocabulaire expressif : décharges électriques, piqures …)

5.     une situation d’échec thérapeutique avec les analgésiques conventionnels et/ou les AINS.

Recommandation n°2

Le vétérinaire doit rechercher les comorbidités associées : anxiété, dépression, agressivité, troubles du sommeil… et connaître les aspects bidirectionnels des interactions douleur/dépression et douleur/sommeil.


Traitement des DN

Les recommandations en médecine vétérinaire s’appuient sur des données d’efficacité connues chez l’homme et extrapolées aux animaux de compagnie :

Recommandation n°3

Les gabapentinoïdes sont des antiépileptiques qui représentent, avec les antidépresseurs, la principale classe pharmacologique utilisée et validée chez l’homme dans la prise en charge des DN diabétiques, fantômes, post chirurgicales, postzostériennes ou cancéreuses.

En 1ère intention, la gabapentine est à privilégier :

Chez le chien, la gabapentine est prescrite à la dose de 5 à 10 mg/kg, 2 ou 3 fois par jour

L’efficacité ne semble pas corrélée avec l’utilisation de fortes doses car la concentration plasmatique maximale obtenue n’est pas proportionnelle à la dose administrée.

En revanche, les effets secondaires (sédation excessive, ataxie, prise de poids) sont majorés.
Il faut privilégier les doses faibles et progressives  sur les grands chiens au risque de provoquer un abandon de traitement à cause d’une léthargie parfois spectaculaire.

Chez le chat, les doses recommandées varient de 5 à 10 mg/kg per os deux fois par jour.

La gabapentine présente des propriétés anti-hyperalgésiques, anxiolytiques et montre un effet orexigène chez le chat.

Dans les modèles animaux, la prégabaline possède une activité analgésique supérieure à celle de la gabapentine, en raison d’une affinité supérieure pour les canaux calciques présynaptiques. Présentant également moins d’effet sédatif, la prégabaline est préconisée à la dose de 2 à 4 mg/kg per os 2 fois par jour chez le chien, 1 à 2 mg/kg per os  2 fois par jour chez le chat.

Recommandation n°4

Les anti-dépresseurs tricycliques (AD3C) sont actifs sur le fond douloureux permanent et la co-morbidité dépressive associée.
Ils peuvent être recommandés en 2ème intention.
L’efet sédatif peut être recherché pour traiter les troubles du sommeil (insomnies)

La clomipramine est prescrite chez le chien à la dose de 1 à 2 mg/kg,  2 fois par jour.
La dose employée chez le chat est de 0,5 mg/kg 1 fois par jour.

Les effets secondaires des AD3C sont plus fréquemment rencontrés chez le chat, et sont liés au blocage des récepteurs cholinergiques muscariniques (constipation, sécheresse des muqueuses, rétention urinaire, etc.), histaminiques H1 (somnolence) et (1-adrénergiques (bradycardie et hypotension).
Il est possible d’associer la clomipramine à la gabapentine.

Recommandation n°5

Les résultats des études contrôlées en médecine humaine sont contradictoires et insuffisants pour justifier la préconisation d’ISRS (fluoxétine)

En cas d’échec thérapeutique, en 2ème  intention et avec le consentement éclairé du propriétaire, les antidépresseurs ISRNA peuvent être prescrits pour les DN périphériques (Duloxétine) ou les polyneuropathies sensitives (Venlafaxine).

Les IMAO A et B ne possèdent pas d’action analgésique.
La séléginine (IMAO B) a des propriétés dopaminergiques et antioxydantes. Elle pourrait être intéressante en cas de forte comorbidité dépressive (dépression d’involution) ou de syndrome confusionnel associé à la douleur, aux doses de 0,5 mg/kg une fois par jour chez le chien et de 1 mg/kg une fois par jour chez le chat. 

Recommandation n°6

L’amantadine est un agent antiviral qui a une action dopaminergique et antagoniste faible des récepteurs NMDA.
Elle est utilisée dans le traitement de la maladie de Parkinson. En maintenant les récepteurs NMDA fermés et en bénéficiant de l’action de la dopamine dans la modulation de la douleur, l’amantadine a été efficace chez l’homme dans les neuropathies diabétiques et cancéreuses contre la douleur spontanée et l’allodynie mécanique.
Elle peut être prescrite pour la gestion des DN dues à de l’arthrose et au cancer à la dose de 3 à 5 mg/kg une fois par jour chez le chien et de 3 mg/kg une fois par jour chez le chat.

Recommandation n°7

Les anesthésiques locaux ont une efficacité sur les douleurs neuropathiques car ils suppriment les décharges ectopiques issues de la multiplication et de la migration des canaux sodiques au niveau des terminaisons nerveuses libres.
L’efficacité de la lidocaïne en topique a été rapportée en cas de douleur postzostérienne et pour les douleurs nerveuses périphériques avec allodynie.

Le patch de lidocaïne à 5 % (Versatis®) 10 × 14 cm contient 700 mg de médicament. Il peut être appliqué au plus près du site douloureux pendant 8 à 12 heures par jour, sur une durée de 3 à 5 jours chez le chien et le chat, sans effet systémique toxique, avec parfois des signes modérés de rougeur locale : ¼ patch (1,5-2,5 kg), ½ patch (2,5-4,5 kg), 1 patch (5-10 kg), 2 patch (10-20 kg), 2 ½ à 3 patch (20-30 kg), 3-4 patch (30-50 kg)

Il convient de garantir la protection du dispositif car des signes de toxicité nerveuse ou cardiaque (bradycardie, hypotension) peuvent apparaître à la suite de l’ingestion de patch

Recommandation n°8

Les accès douloureux paroxystiques (ADP) sont traités en urgence chez des animaux hospitalisés par des bolus de fentanyl à la dose de 5 μg/kg (2,5 μg/kg chez le chat) ou de méthadone à la dose de 0,3 mg/kg.

Une perfusion à débit constant (CRI) est réalisée à l’aide d’un pousse-seringue, aux doses de 5 μg/kg/h (fentanyl) et de 0,2 mg/kg/h (méthadone).

La médétomidine est recommandée chez les chiens et les chats hémodynamiquement stables :
bolus de 2-5 μg/kg, suivi d’une CRI de 2,5 μg/kg/h.

La kétamine bloque les récepteurs NMDA et montre ainsi des propriétés antihyperalgésiques à doses faibles :
bolus de 0,5 mg/kg, suivi d’une CRI de 0,5 mg/kg/h.

Au domicile du propriétaire, les ADP peuvent être soulagés par du tramadol : 3 à 5 mg/kg 2 ou 3 fois par jour chez le chien et
1 à 2 mg/kg 2 fois par jour chez le chat.

Une titration est souvent nécessaire pour limiter les effets secondaires de sédation (fréquents) et de dysphorie (plus rares).

Recommandation n°9

Les traitements médicaux non pharmacologiques sont intéressants pour la prise en charge des DN associées à l’arthrose et les DN périphériques dont certaines plaies de léchage.

La neurostimulation électrique transcutanée (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) est efficace sur la DN périphérique et les lésions nerveuses post-traumatiques. Elle est utilisée chez l’homme en cas de radiculalgie persistante.

L’acupuncture et l’électro-acupuncture constituent des techniques physiques émergentes avec des niveaux de preuve intéressants et des présomptions d’efficacité pour certaines DN humaines.

La thérapie laser (laser à diodes galium-aluminium-arsenide 660nm et 840nm) a permis de réduire de 40 à 95%  l’intensité  douloureuse de névralgies invalidantes chez l’homme.
Elle est de plus en plus utilisée chez le chien et le chat : DN des coxarthroses, des malarticulations lombo-sacrées, des granulomes de léchage…