Le Dr Poitte remercie les éditions du Point Vétérinaire
pour la mise à disposition de ce dossier www.lepointveterinaire.fr

 
couv
 

PLAN DOULEUR

LE SAVOIR-FAIRE RELATIONNEL
à destination du client et de la clientèle


Dernier volet du plan douleur, cet article développe la communication à mettre en place auprès du client et, plus globalement, de la clientèle de la clinique.

RESUMÉ

- L’alliance thérapeutique entre le praticien et son client constitue le contexte relationnel
dans lequel s’installe l’éducation thérapeutique. L’établissement d’un climat favorable à l’échange relationnel implique :
- une dimension affective : relation de confiance et empathie ;
- une dimension cognitive : accord sur la réalité de la douleur, ses expressions et les moyens thérapeutiques employés pour l’atténuer ;
- le partage de la responsabilité de la prise en charge : collaboration et partenariat.
Le savoir-faire relationnel rejoint le faire-savoir à destination du client : une communication réussie favorise l’implication de ce dernier, soutient sa motivation et affiche la compétence du praticien dans la gestion de la douleur.


Forts d’un savoir-faire scientifique (compréhension  des mécanismes physiopathologiques de
la douleur, pratique de l’évaluation, actualisation des connaissances sur les grands syndromes douloureux) et d’un savoir-faire opérationnel (procédures, référents douleur, audit), les praticiens intéressés à la mise en place d’un plan douleur (Cap Douleur®) doivent repenser la gestion de la relation client(Cet article s’inscrit dans une série d’autres présentant la mise en place d’un plan douleur dans votre clinique. Voir les articles parus dans Le Point Vétérinaire n° 352, 354, 355, 356, 358 et 359.).Cet article vous propose, dans une première partie, de développer le savoir-faire relationnel à travers le nouveau paradigme de l’alliance thérapeutique. Deux exemples pra- tiques d’applications de l’alliance thérapeutique vous sont présentés dans un autre article par la gestion, quotidienne dans nos cliniques, de la maladie arthrosique et d’un cas atypique de douleur chronique (Voir l’article “Deux exemples d’alliance thérapeutique” du même auteur, dans ce numéro.).
La seconde partie s’intéresse au faire- savoir, en conseillant un cadre de communication valorisant les com- pétences du praticien en analgésie.


SAVOIR-FAIRE RELATIONNEL
ET FAIRE-SAVOIR À DESTINATION DU CLIENT

- Le savoir-faire relationnel englobe les capacités requises pour se comporter ou se conduire avec les autres de façon pertinente dans un contexte donné. Adapté à l’exercice vétérinaire et au plan douleur,il porte sur les facultés du praticien à : s’insérer dans un collectif de travail
(l’équipe de la clinique) et à  participer à la gestion de la clientèle ;
interagir de façon efficace avec ses confrères et les auxiliaires spécialisés vétérinaires (ASV) ;
écouter le propriétaire raconter la douleur de son animal (médecine narrative) ;
rechercher les mécanismes de la douleur, évaluer et proposer une prise en charge pour préserver la qualité de vie (analgésie raisonnée et protectrice) de l’animal ;
s’adapter à des situations spécifiques (patient  based  medicine)  ;
surmonter les situations adverses, les aléas rencontrés ;
capitaliser ses expériences (positives ou négatives) afin de progresser ;
évoluer sur le plan à la fois profes- sionnel et personnel.
- Le savoir-faire relationnel désigne les attitudes, les comportements en situation, qui mettent en jeu des connaissances et une compétence affichée, mais aussi des affects, comme la façon de se situer par rap- port à l’autre et l’image de soi.
- Le savoir-faire relationnel permet de consolider la relation client. En effet, les nouvelles classes pharmaco- logiques ou les derniers outils technologiques sont rapidement inopérants si le praticien échoue à convaincre le propriétaire des bienfaits de l’observance et du suivi thérapeutique.

1° De la compliance à l’alliance thérapeutique

Toute affection chronique est source de nomadisme médical car la mauvaise compréhension de la maladie et l’irréversibilité de l’évolution, asso- ciée parfois à la faiblesse des résultats thérapeutiques, incitent le client à recueillir une multitude d’avis
La continuité des soins analgésiques, quant au lieu de consultation, est un gage de qualité dans la mesure où la connaissance partagée du vécu douloureux de l’animal, de l’évolu- tion de la maladie, de la définition d’un objectif thérapeutique, de ses réponses thérapeutiques favorables ou insuffisantes participe à l’amélio- ration de la prise en charge.
Le risque de prescriptions multiples et redondantes assorties de discours contradictoires et de promesses irréalistes conduit à une mauvaise compliance.

Compliance

La compliance est une mesure : elle évalue le degré selon lequel le comportement d’un patient (prise de médicaments, suivi d’un régime, exercices physiques ou modification du mode de vie) coïncide avec les conseils médicaux ou de santé reçus [6].
Ce terme anglo-saxon (“to comply with” : se soumettre ou suivre conformément à) sous-entend un rapport d’autorité et de soumission, réduisant la relation entre le thérapeute et sa clientèle à de bons (compliants) ou de mauvais patients (non compliants). En médecine humaine, la compliance est de 50 %, toutes mala- dies chroniques confondues. Les res- ponsabilités de ce mauvais chiffre sont partagées entre le praticien, le patient et le système de soins.
Une récente étude de grande ampleur (170 000 malades) montre que cette faible compliance concerne toutes les maladies. Les disparités relatées s’expliquent par la nature insidieuse de l’affection (hypertension arté- rielle, hypercholestérolémie), la survenue ponctuelle de symptômes (asthme) et la complexité de la prise en charge (diabète)(D’après l’IMS
Health (ims@ fr.imshealth.com) et le Cercle de réflexion de l’industrie pharmaceutique (Crip).).
La mauvaise compliance est un fac- teur aggravant de complications et représente des coûts socio-économiques considérables.
Médecins et vétérinaires se rejoignent dans leur estimation inappropriée de la compliance de leurs malades. Des études récentes nous apprennent que, au cours d’affections doulou- reuses chroniques, 30 à 60 % des patients humains ne suivent pas la prescription médicamenteuse, alors que la souffrance perdure [4].
Il est fortement probable que les prescriptions d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au long cours chez les animaux suivent cette même règle.
Enfin, selon un article récent, la compliance est désignée par les vété- rinaires comme le frein majeur à la prise en charge des douleurs chroniques [2].
Construire une nouvelle relation vétérinaire-client suggère d’aban- donner ce terme de compliance pour adopter les mots d’observance, d’ad- hésion et d’alliance thérapeutique.

Observance

L’observance est un comportement dynamique. Elle se distingue de la compliance au caractère passif. L’observance est définie par la capa- cité du patient à suivre les recom- mandations du praticien. La notion d’observance thérapeutique peut être synthétisée sous la forme d’un rap- port entre ce que le praticien dit et ce que le client fait pour son animal. Une étude présentée au dernier congrès de la Société française d’études et de traitement de la dou- leur (SFETD) a établi le lien entre l’observance du patient et la qualité du discours tenu, soulignant ainsi que « l’observance [était] également une affaire de relationnel  ».
L’idée est de repenser la relation thérapeutique sous le signe d’une négociation entre le vétérinaire et le propriétaire, et non plus dans un cadre autoritaire dans lequel les capacités personnelles d’observa- tion et d’adhésion du client sont négligées.
Le défaut d’observance a des ori- gines multiples, liées aux compor- tements de l’animal, du propriétaire ou  du  vétérinaire (tableaux 1 et 2 complémentaires sur www.lepoint-veterinaire.fr).

TABLEAU 1 - Origines et causes du défaut d’observance

 

La résistance correspond aux facteurs psychologiques et aux attitudes qui ralentissent la mise en place et le déroulement du processus thérapeutique. La réactance est une opposition marquée au processus thérapeutique : le propriétaire refuse tout ou partie des propositions du vétérinaire.

La résistance correspond aux facteurs psychologiques et aux attitudes qui ralentissent la mise en place et le déroulement du processus thérapeutique. La réactance est une opposition marquée au processus thérapeutique : le propriétaire refuse tout ou partie des propositions du vétérinaire.

TABLEAU 2 - Taux d’observance médicamenteuse selon le type d’affection en médecine humaine

D’après [1].

D’après [1].

La mauvaise observance est pour- voyeuse de morbidité accrue, de qualité de vie amoindrie et souvent de coûts supplémentaires pour le propriétaire. L’amélioration de l’observance est atteignable par des mesures connues et cependant parfois négligées : adaptation de la forme galénique, appétence, rationalisation et simpli- fication des prescriptions, etc.
Le paradigme de l’alliance thérapeu- tique propose d’intervenir en amont de ces recommandations grâce à la qualité de la relation praticien-client.

Alliance thérapeutique

L’alliance thérapeutique (du  latin ad ligare, lier ou unir avec) se pro- pose de remplacer la relation d’au- torité et d’améliorer l’observance par une action conjointe contre la maladie, qui associerait deux alliés aux pouvoirs complémentaires pour combattre la douleur. Elle suggère la transition de la compliance vers l’ob- servance et l’adhésion thérapeutique, gages de coopération volontaire à la prise en charge de la douleur.
L’adhésion thérapeutique se définit comme une appropriation réfléchie, de la part du client, de la prise en charge de la maladie de son ani- mal, de ses traitements, associée à la volonté de “s’accrocher”, de persister dans la mise en pratique d’une anal- gésie multimodale. Cela reflète sa ténacité à maintenir un changement de comportement au fil du temps et son implication. L’adhésion ne renvoie pas seulement à un compor- tement, mais à une attitude. L’adhé- sion thérapeutique devient, selon cette perspective, un projet dans lequel s’engagent réciproquement le praticien et le client, afin d’atteindre l’objectif fixé ensemble.
Une étude publiée en 2007 pour la médecine humaine montre que la qualité de l’alliance thérapeutique (working alliance) a un impact signi- ficatif sur la perception par le patient de l’utilité de son traitement, son sen- timent d’auto-efficacité concernant sa capacité à prendre celui-ci, le taux d’adhérence thérapeutique et la satisfaction du malade  [5].
En médecine vétérinaire, l’alliance thérapeutique doit mettre l’accent sur la relation praticien-client, empreinte de pédagogie, de personnalisation du traitement et de négociation de sa faisabilité. La nature des liens entre l’animal et son propriétaire (attache- ment) doit être évaluée.
Le vétérinaire dans cette relation particulière avec la douleur de l’animal et de son propriétaire se doit d’être à la fois professionnel (disposer d’un statut et de compé- tences), chaleureux (contact visuel, tonalité de la voix, etc.), authen- tique (pouvoir se sentir à l’aise avec le propriétaire, la situation clinique, ses propres émotions et idées) et empathique (centré sur la réalité que vit le  client).
Afficher une compétence, donner du temps, pratiquer le suivi et se montrer empathique sont des qualités indis- pensables à l’établissement de cette relation de confiance (encadrés  1  et  2).

ENCADRÉ 1

L'ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE : ÉTBLIR UNE RELATION DE CONFIANCE

2°Éducation thérapeutique

Selon l’Organisation mondiale pour la  santé, l’éducation thérapeutique
du patient vise à l’aider à acquérir ou à maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique.
Adaptée à la médecine vétérinaire, l’éducation thérapeutique du propriétaire vise à l’aider à acquérir ou à maintenir les différentes compétences dont il a besoin pour gérer au mieux la qualité de vie de son animal douloureux chronique.
Étroitement liée à l’alliance thérapeutique, cette éducation participe à l’ins- tallation de la relation de  confiance entre le client et le praticien (figure 1, encadré 4 complémentaire sur www. lepointveterinaire.fr).

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Le client : compétences intellectuelles

Les compétences intellectuelles concernent les connaissances du propriétaire. Comprendre pourquoi son animal a mal est la première étape de l’acceptation de la maladie. Il s’agit de lui expliquer ce que sont les maladies chroniques par rapport aux maladies aiguës et les différents types de douleur s’y rapportant.
Ces explications sont nécessaires pour convaincre le propriétaire d’accepter l’irréversibilité de la maladie douloureuse, les possibilités de rechute, souvent sources de déception, de résignation et d’abandon des traitements.
Elles sont utiles pour valoriser les résultats obtenus et persuader le propriétaire que sa réactivité est le meilleur garant d’un maintien de la qualité de vie.
Ces éléments explicatifs légitiment le recours à un large éventail de solutions thérapeutiques complémentaires, vis- à-vis desquelles le choix éclairé du client devient plus facile.
Les informations données sont nombreuses : il est indispensable que le propriétaire bénéficie de supports écrits généraux et personnalisés en fonction du vécu douloureux de son animal et de ses choix (figure 2 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr).

Le client : compétences techniques

- La première compétence tech- nique à faire acquérir au propriétaire est celle de l’évaluation de la douleur. Il est important d’insister à l’aide d’exemples précis, voire de schémas ou de photos sur l’association des troubles fonctionnels (boiterie, postures, faciès) et comportementaux (anxiété,dépression,troubles du sommeil, irritabilité, agressivité).
Les grilles d’évaluation de la douleur ont une forte valeur pédagogique car elles recontextualisent l’impression de souffrance dans l’environnement quotidien de l’animal. Le récit du propriétaire devient plus précis et gagne progressivement en objectivité.
Le remplissage de ces grilles peut paraître fastidieux à certains : le recours à la prise de photos ou de vidéos par le propriétaire, à des webapplications ou au port d’un collier d’activité sont des solutions alter- natives crédibles ou prometteuses.
- La deuxième compétence tech- nique concerne les modalités de traitement et l’acquisition de tech- niques de soins. Grâce à l’évaluation de la douleur, le propriétaire devient capable de repérer les accès paroxystiques et de choisir en conséquence d’administrer un antalgique plus puissant. Nous utilisons régulièrement le terme d’“analgésique de secours” pour la prescription du tramadol après avoir insisté sur l’absolue nécessité de ne jamais laisser s’installer durablement la douleur.
La prise de comprimés ou de solutions orales doit parfois être montrée en consultation. Le recours à un coupe-comprimé ou à un broyeur de comprimés facilite l’administration, mais est proscrit pour les comprimés à libération prolongée, les capsules ou les dragées.
Le concours des nouvelles technologies est un levier d’observance particulièrement pertinent : pilulier électronique, SMS de rappel, sites web d’informations et de démonstrations, etc.
L’acquisition de techniques de soins concerne les massages et l’électrostimulation.
Son utilisation quasi quotidienne ou bihebdomadaire nécessite une prise en charge par le propriétaire, dont la formation repose sur une démonstration à la clinique accompagnée de supports vidéo (placement des électrodes, réglage de l’intensité, etc.). Toutes ces compétences sont trans- mises en face à face praticien-client et peuvent bénéficier de l’accompagnement supplémentaire de l’ASV référente douleur.
Par exemple, sur le modèle de forma- tions en petits groupes à destination des clients (du type école du chien atopique), des ateliers éducatifs du chien ou du chat arthrosique sont proposés dans les locaux de notre cli- nique. Des séances de sensibilisation- dépistage autour du thème “Arthrose et douleur” sont animées par le vété- rinaire et l’ASV référents douleur. Les composantes fonctionnelles et comportementales sont illustrées par des présentations PowerPoint et une large iconographie. Les options thérapeutiques sont décrites en insistant sur leur complémentarité et la nécessité d’adaptation à chaque cas. L’intérêt de l’évaluation devient alors évident et la séance se termine par le remplissage de questionnaires écrits ou via les webapplications Dolodog® et Dolocat®. Les scores obtenus sont validés et font l’objet de recommandations (conseils, consultations, sui- vis, etc.).
Un temps significatif est laissé pour les échanges entre les propriétaires : ressenti de la maladie, difficultés thérapeutiques, etc.
L’éducation thérapeutique continue par la désignation d’un objectif réaliste (atteignable) et le partage éclairé de la décision de soins (médicaments, diététique, physiothérapie et amélioration de l’environnement) sur une ordonnance informatisée de lecture aisée. La bonne compréhension de ces échanges est un premier pas vers l’adhésion au traitement.