REGARDS CROISES SUR LA  SPONDYLODISCITE


 

FREDERIC SANSPOUX
DMV
CES TRAUMATOLOGIE  
ET CHIRURGIE   OSTÉO-ARTICULAIRE
 

THIERRY POITTE
DMV
DIU DOULEUR  
CES TRAUMATOLOGIE  
ET CHIRURGIE   OSTÉO-ARTICULAIRE

 
 

Introduction

La Spondylodiscite est définie comme une pathologie inflammatoire et infectieuse d’un ou plusieurs disques intervertébraux associée à une ostéomyélite adjacente par continuité de tissus des plateaux vertébraux et des corps vertébraux.
L’affection a une cause bactérienne ou fongique.
La bactérie la plus fréquente chez le chien est le Staphylococcus spp.
Mais d’autres germes sont couramment isolés :
Streptococcus spp., E. Coli, Actinomyces spp., Bacteroides spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Brucella canis…
!  L’infection par Brucella canis est une zoonose et elle est particulièrement difficile à éradiquer: malgré la sensibilité à l'enrofloxacine et aux tétracyclines, l’animal reste infecté toute sa vie et porteur (donc possiblement infectant), même s’il peut guérir des signes cliniques présentés. 
Plus rarement, des agents mycosiques peuvent également être incriminés :
Aspergillus spp., Actinomyces spp., Coccidioides spp., Paecilomyces spp.
La voie de contamination la plus fréquente est la voie hématogène.
Des infections du tractus uro-génital (utérus, vessie, rein, prostate), cardiaques, dentaires, hépatiques ou dermatologiques peuvent être à l’origine d’emboles bactériens qui viennent se loger au niveau des plateaux vertébraux.
D’autres voies de contaminations sont décrites : infection iatrogène lors de chirurgie du rachis, injection péridurale d’analgésiques locaux, infection iatrogène lors de chirurgie de convenance, migration de corps étrangers végétaux inhalés, déglutis ou ayant pénétré la peau.
Les bactéries arrivent au niveau des plateaux vertébraux richement vascularisés par une multitude de petits vaisseaux anastomosés.
L’infection se propage ensuite au niveau du disque intervertébral par continuité de tissus.

Les races de chiens moyennes à grandes sont plus souvent touchées,
avec une plus grande représentation du Grand Danois,
du Berger Allemand et du Golden Retriever.
Les petites races sont parfois atteintes (Yorkshire)
Les mâles sont deux fois plus touchés que les femelles.
Les chiens jeunes et adultes sont prédisposés.
Les localisations peuvent être variées :

  • Rachis cervical caudal
  • Rachis thoracique moyen
  • Jonction thoraco-lombaire
  • Jonction lombo-sacrée.

Labrador M  8 ans 42 kg
Spondylodiscite lombo-sacrée

Yorkshire Terrier  F  7 ans  6,3kg
Spondylodiscite T6-T8

 

Symptômes

A l’origine de l’affection, les symptômes sont assez frustres et variables. Ils sont parfois limités à une simple léthargie et à une perte de poids.
Le chien peut présenter de la dépression, de l’anorexie, une réticence à marcher, courir ou sauter. De la température peut être présente mais elle n’est pas systématique.
Hyperesthésie spinale ou paraspinale et boiterie sont les symptômes les plus rapportés par les propriétaires en début d’évolution.
Parfois, seule une diminution de l’activité physique est constatée.
Selon la prolifération des lésions, des symptômes neurologiques peuvent apparaitre. Ils sont causés par une compression extradurale de la moelle : ataxie, parésie, paralysie.
Une extension par les méninges peut conduire à une méningite ou une méningomyélite.
Lors de compression de la moelle ou des racines nerveuses, de subluxation vertébrale ou de fracture vertébrale, la douleur peut être très marquée et amener à une agressivité de la part de l’animal.
En cas d’atteinte de la jonction lombo-sacrée, un syndrome queue de cheval peut apparaître :

  • Douleur du train arrière
  • Mouvements limités des membres postérieurs
  • Boiterie, faiblesse musculaire des membres postérieurs
  • Paralysie de la queue
  • Incontinence urinaire et fécale

Yorkshire Terrier  F  7 ans  6,3kg
Spondylodiscite T6-T8
Posture antalgique, hyperalgésie et allodynie, irritabilité
Douleurs spontanées

Labrador M  8 ans 42 kg
Spondylodiscite lombo-sacrée
Boiterie PD  Parésie   Hurlements

 

Examens complémentaires

A moins d’avoir une affection concomitante, la NFS n’est pas caractéristique, le leucogramme  est normal à légèrement dévié.
La ponction de liquide céphalorachidien montre une hyperprotéinémie modérée.
Des prélèvements bactériologiques sanguins et urinaires doivent être systématiquement réalisés (aérobie et anaérobies) afin d’isoler le germe responsable mais le résultat n’est pas toujours positif (29-78%). Si le germe est identifié, un antibiogramme sera réalisé.
Lors de prélèvement bactériologique stérile, une ponction directe du disque intervertébral sous fluoroscopie ou échographie peut être tentée.
Lors de chirurgie, un curetage du disque sera réalisé, il sera envoyé en bactériologie et en histologie.

Les signes radiologiques n’apparaissent environ que 2 à 4 semaines après le début de l’infection.
Les plateaux vertébraux sont lysés et un collapsus est constaté, les marges des plateaux sont sclérosées et des proliférations osseuses sont visibles ventralement avec un degré variable de spondylose.
Lorsque le phénomène est plus avancé, les corps vertébraux sont raccourcis, une fracture pathologique du corps vertébral peut apparaître ainsi qu’une luxation ou une subluxation vertébrale. Dans certains cas, des lésions d’ostéomyélite associées peuvent être constatées sur les os distants (tête fémorale par exemple).
En cas d’examen radiographique négatif lors de suspicion de spondylodiscite, un autre contrôle devrait être réalisé 2 à 4 semaines plus tard.

Spondylodiscite de la jonction T13-L1.    Crédit image : Clinique Animed Dr François Fauqueux

Spondylodiscite sévère de T6 à T8.    Crédit image : Clinique La Flotte en Ré Dr Thierry Poitte


Le scanner apporte une image plus précise des lésions et permet de mettre en évidence des compressions extradurales. Les lésions osseuses subtiles peuvent être diagnostiquées plus précocement. 
Finalement, l’IRM donne une image fine des lésions nerveuse et médullaires éventuellement associées et permet une détection précise des changements discrets présents dans le disque intervertébral.

Examen tomodensitométrique du rachis d’une femelle labrador de 12 ans atteint d’une infection hépatique.
Coupe transversale au niveau de la jonction lombosacrée.
Une lyse du corps du sacrum est constatée, accompagnée de géodes. De la spondylose est également présente.
Crédit image : Clinique CapVéto    Dr Frédéric Sanspoux

Le même animal, coupe transversale.
Notez la géode importante dans le corps vertébral de L7 et la spondylose ventrale.
Crédit image : Clinique CapVéto    Dr Frédéric Sanspoux

Le même animal, coupe transversale.
La discospondylite était également présente sur les vertèbres thoraciques T9-T10.
Notez le collapsus de l’espace intervertébral associé à une légère compression médullaire d’origine discale, la sclérose des plateaux et d’une partie des corps vertébraux, la présence de géodes.
Crédit image : Clinique CapVéto    Dr Frédéric Sanspoux

 
 
 

Examen tomodensitométrique de la jonction lombo-sacrée d'un labrador mâle de 8 ans .
Coupe transversale au niveau de la jonction lombosacrée.
Une lyse du plateau de la 7ème vertèbre lombaire et du corps du sacrum (partie droite) est observée, accompagnée de géodes. 
Crédit image : Clinique St Roch    Dr François Ecarlat

 

 
 
 
 

Examen tomodensitométrique: coupes transversales du rachis thoracique.
Lésions d'ostéolyse marquées et sévères des corps vertébraux de part et d'autres des disques T6-T7 et T7-T8.
Ostéocondensation des corps vertébraux.  Présence d'arthrose ventrale modérée.
Absence de fixation du produit de contraste mais visualisation d'une néovascularisation irriguant la zone.
Lésion de spondylodiscite sévère de T6 à T8, toujours active avec néovascularisation sanguine, sans compression médullaire.
Crédit image : Clinique St Roch - Dr Nicolas Girard

 

Traitement médical

Le traitement antibiotique systémique de longue durée est toujours nécessaire
L’antibiothérapie sera toujours ajustée aux résultats de la bactériologie (et de l’antibiogramme notamment pour les antibiotiques d’importance critique) si celle-ci a permis l’identification de l’agent en cause.
Dans le cas contraire, un traitement à base de céfalexine, amoxicilline-acide clavulanique ou clindamycine sera mis en œuvre pour une durée minimale de 6 semaines.
L’arrêt prématuré du traitement peut entraîner une dissémination de l’agent bactérien à partir du séquestre.
L’antibiotique doit être  choisi en fonction de sa diffusion dans le foyer source (génito-urinaire en particulier).
Dans la mesure où elle est indiquée par l’antibiogramme, l’enrofloxacine a également démontrée son efficacité dans le traitement de Brucella canis  et du fait de ses capacités de diffusion tissulaire, dans le contexte de spondylodiscite, elle sera préférée aux autres antibiotiques actifs sur Brucella canis.
Source: Guide de bonnes pratiques AFVAC Fiches de recommandations pour un bon usage des antibiotiques

Pendant l'hospitalisation, la voie intraveineuse doit être privilégiée: Une céphalosporine de première génération est conseillée
par exemple Céfazoline Mylan 1g poudre pour solution injectable ou pour perfusion:  22 mg/kg
Il n’existe pas de consensus sur la durée du traitement mais il peut dans certains cas être poursuivi pendant plusieurs mois. 
Selon Burkert Blaine (2005) et Harris (2013) les durées de traitement varient de 8 à 60 semaines.

 

TRAITEMENT DE L’URGENCE DE LA DOULEUR :

    • Fentanyl  Fentadon 50μg/ml:  
      bolus de 5μg/kg  soit   1ml/10kg IV
      suivi d'une CRI à 5μg/kg/h
      Pousse seringue réglée à 1ml/kg/h: 2 ml Fentadon dans 20 ml de Nacl
      Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 3,3 ml Fentadon dans 100 ml de Nacl
      Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 8,3 ml Fentadon dans 250 ml de Nacl

    ou

    •  Méthadone Comfortan 10mg/ml:
      bolus 0,2-0,3mg/kg   soit 0,1-0,15 ml/5 kg IV
      suivi d'une CRI à 0,2 mg/kg/h
      Pousse seringue réglée à 1ml/kg/h: 0,4 ml Comfortan dans 20 ml de Nacl
      Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 0,67 ml Comfortan dans 100 ml de Nacl
      Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 1,68 ml Comfortan dans 250 ml de Nacl

     

    • Kétamine Imalgène 1000  100mg/ml
      bolus 0,5mg/kg   soit 0,05 ml/10 kg IV
      suivi d'une CRI à 0,5 mg/kg/h
      Pousse seringue réglée à 1ml/kg/h: 0,1 ml kétamine 100mg/ml dans 20 ml de Nacl
      Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 0,17 ml kétamine 100mg/ml dans 100 ml de Nacl
      Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 0,43 ml kétamine 100mg/ml dans 250 ml de Nacl

    + si agitation et douleurs réfractaires

    • Médétomidine 1000μg/ml
      bolus de 5μg/kg  soit   1ml/200kg IV
      suivi d'une CRI à 2,5μg/kg/h
      Pousse seringue réglée à 1ml/kg/h: 0,1 ml Médétomidine 1000μg/ml dans 20 ml de Nacl
      Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 0,08 ml Médétomidine 1000μg/ml dans 100 ml de Nacl
      Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 0,21 ml Médétomidine 1000μg/ml dans 250 ml de Nacl

    Contrôle de la douleur à + 4 heures

    + si composante neuropathique (très probable):

    Gabapentine Neurontin 100mg
    5-10 mg/kg PO BID TID
    Effets secondaires (sédation excessive, ataxie, prise de poids) majorés aux fortes doses
    Faire titration et privilégier les doses faibles sur les grands chiens

     

    AINS

    Pour certaines infections systémiques graves, la prescription d'AINS  pourrait être péjorative pour le pronostic, probablement en modifiant la réponse immunitaire non spécifique (diminution de la production de certaines cytokines par les monocytes et les macrophages).
    Les AINS ont aussi une action sur les polynucléaires neutrophiles (PNN):
    Inhibition de l'adhérence, du chimiotactisme, de l'agrégation cellulaire, de la phagocytose et de la libération d'anions superoxydes et de radicaux libres.
    Cet effet contribue à leur action anti-inflammatoire et anti-œdémateuse mais par-là même diminue l’action du système immunitaire sur le site infectieux.
    Certains AINS inhibent donc l’afflux des leucocytes vers le foyer inflammatoire et infectieux, ainsi que leur agrégation et leur dégranulation.
    Mais les AINS présentent une grande variabilité d’action interindividuelle et leur activité diffère selon les molécules. 
    Il existe ainsi une grande disparité dans les résultats des différentes études menées à ce sujet et les conséquences d’un traitement par les AINS sur les polynucléaires neutrophiles ne sont donc pas évidentes.

    Nous choisissons de ne pas utiliser les AINS pour le traitement d'urgence des spondylodiscites.


    TRAITEMENT DE  LA DOULEUR APRES L'HOSPITALISATION

    Un retour rapide au domicile est très souvent demandé par le propriétaire, avec raison car l'anxiété générée par l'hospitalisation majore le ressenti douloureux.

    Le traitement antibiotique peut être réalisé quotidiennement par voie IV mais la douleur doit être contrôlée en permanence, en évitant les trop grandes baisses des concentrations plasmatiques analgésiques.

    Le recours à un dispositif ambulatoire permettant une perfusion d'antalgiques à débit constant évite cet écueil:
    Le Dosi-Fuser est une pompe portable comprenant un ballonnet (réservoir) en élastomère de synthèse situé à l’intérieur d’une coque rigide anti UV protectrice, transparente intégrant un site de remplissage Luer lock (avec valve anti retour), une graduation volumétrique et un curseur de contrôle de l’évolution de la perfusion

     

    La chienne Yorkshire Terrier 7 ans  6,3kg,  atteint de Spondylodiscite en T6-T8, a été équipée d'un système Dosi-Fuser 100 ml (8,3ml/h):

    Administrer un débit de 0,5 mg/kg/h de kétamine,
    soit pour un chien de 6 kg : 3mg/h de kétamine .
    Pour une perfusion de 8,3ml/h pendant 12h :
    introduire 99,6 ml de NaCl 0,9 % + 0,4 ml de Kétamine (100mg/ml).
    +
    Administrer un débit de 0,1 mg/kg/h de méthadone,
    soit pour un chien de 6 kg : 0,6mg/h de méthadone  
    Pour une perfusion de 8,3ml/h pendant 12h : 
    introduire 99,3 ml de NaCl 0,9 % + 0,7 ml de méthadone (10mg/ml).
    (+)
    Administrer un débit de 2,5μg/kg/h de médétomidine,
    soit pour un chien de 6 kg : 15μg/h de médétomidine
    Pour une perfusion de 8,3ml/h pendant 12h : 
    introduire 99,8 ml de NaCl 0,9 % + 0,2 ml de médétomidine (1000μg/ml).

    Poursuivre la prescription de Gabapentine Neurontin 100mg  5-10 mg/kg PO BID
    Faire un sevrage très progressif sur plusieurs semaines

    Dispositif Dosi-Fuser à + 36h

    Evolution à + 4 jours

    L'alternative au système Dosi-Fuser consiste à poser un patch de fentanyl transdermique, au niveau du thorax, sur une peau tondue, nettoyée sans alcool et séchée avant application.
    La dose recommandée est de 2 à 4μg/kg/h (timbres disponibles de 12, 25,50,75 et 100μg/h)

    • Chat et chiens de moins de 5 kg : ne coller que la moitié d’un patch de Durogésic®25 μg/h
    • Chiens de 5 à 10 kg : un patch de Durogésic® 25 μg/h
    • Chiens de 10 à 20 kg : un patch de Durogésic® 50 μg/h
    • Chiens de 20 à 30 kg : un patch de Durogésic® 75 μg/h
    • Chiens de plus de 30 kg : un patch de Durogésic® 100 μg/h.

    Le délai d'action est de 12-18h chez le chien et de 7-9h chez le chat. La durée d'action varie de 2 à 3jours chez le chien (jusqu'à 5 jours chez le chat)

    Il faut tenir compte cependant d'une inconstance dans la réponse thérapeutique car le passage transdermique est aléatoire,variable selon les animaux, influencé par la température corporelle (diminué si hypothermie, augmenté si hyperthermie ou tapis chauffant).

    Le dispositif doit être protégé pour éviter une ingestion accidentelle par l'animal ou par un enfant de la famille.
    Il est indispensable de faire signer un consentement éclairé par le propriétaire.
    Le chien Labrador Mâle  8 ans 42 kg atteint de Spondylodiscite lombo-sacrée a été équipé d'un patch Durogésic® 100 μg/h.

    Patch Durogésic® 100 μg/h à + 7 jours

    Évolution à + 30 jours


    Traitement chirurgical

    Il est parfois nécessaire de recourir au traitement chirurgical en cas de subluxation ou de fracture vertébrale, de compression médullaire ou radiculaire majeure qui entraîne une paralysie ou une parésie sévère, ou encore lors de la formation d’abcès para vertébraux. Diverses techniques ont été décrites, passant par l’implantation de vis, de ciment de polyméthylméthacrylate imprégné de gentamycine, d’éponge de collagène imprégnées également de gentamycine, de plaques, de broches et fixateurs externes. Dans tous les cas, le traitement chirurgical visera à lever les compressions, curer les zones infectées et éliminer les débris de disque intervertébral, stabiliser le rachis.

    Pronostic

    En l’absence de signes neurologiques majeurs, le pronostic un favorable. Les lésions radiologiques disparaissent entre 4 et 6 mois après la résolution de l’infection et le chien peut récupérer en totalité. Le pronostic est plus réservé si un recours à la chirurgie est nécessaire ou en cas de rechute après l’arrêt du traitement antibiotique.

    Comparaison des radiographies thoraciques du Yorkshire Terrier  F  7 ans  6,3kg  atteint de Spondylodiscite T6-T8 à J0 et J50


    Bibliographie

    • A case of canine discospondylitis and epidural empyema due to Salmonella species. I.-N. Plessas & al. Canadian Veterinary Journal (2013) 54: 595-598.
    • Cervical discospondylitis in 2 Great Dane puppies following routine surgery (2012) 53: 531-534.
    • Clinical and diagnostic imaging findings in an Italian wolf (canis lupus italicus) with discospondylitis. O. Zeira & al. Journal of Zoo and Wildlife Medicine (2013) 44(4): 1086-1089.
    • Discospondylitis. M.-P. Moore. Small Animal Practice (1992) 22: 1027-1035.
    • Discospondylitis: Diagnostic and therapeutic aspects. L. Cauzinille. In: Mechanisms of Diseases in Small Animal Surgery, 3rd Ed.
    • Epidural abscess and discospondylitis in a dog after administration of a lumbosacral epidural analgesic. A.-M. Remedios & al. Canadian Veterinary Journal (1996) 37: 106-107.
    • Burkert Blaine A., et coll. Signalment and clinical features of diskospondylitis in dogs : 513 cases (1980–2001). J Am Vet Med Assoc. 2005 ; 2 : 227.
    • Harris J., et coll. Clinical features and magnetic resonance imaging characteristics of diskospondylitis in dogs : 23 cases (1997 – 2010). J Am Vet Med Assoc. 2013 ; 242 : 359-65.
    • Wanke MM et coll. Use of enrofloxacin in the treatment of canine brucellosis in a dog kennel (clinical trial). Theriogenology. 2006 ; 66 : 1573-8.