L’échographie FAST  

(Focus Assessment with Sonograph for Trauma)

Un examen échographique ciblé lors de traumatisme,

au service des douleurs abdominales

PAR  NATHALIE  LORIOT

DMV
SPECIALISATION EN ECHOGRAPHIE ABDOMINALE, CARDIAQUE
ET DOPPLER CARDIAQUE

La douleur abdominale aiguë ou chronique doit être soulagée avant de réaliser l’examen échographique qui dans certains cas peut être douloureux, et ce, afin d’offrir à l’animal un confort optimal.
Les médicaments antalgiques ne manquent pas aujourd’hui pour agir vite et efficacement.
Ainsi le praticien travaille dans de meilleures conditions pour trouver rapidement la source de cette douleur, ce qui permet la mise en place d’un traitement étiologique, qui à son tour, soulagera l’animal. 
Le cercle vicieux de la douleur sera ainsi interrompu.

L’échographie FAST (Focus Assessment with Sonograph for Trauma) est née en médecine humaine pour aider au tri des malades dans les services d’urgences.
Il s’agit d’un examen rapide qui ouvre la voie de l’échographie à tous les vétérinaires et étudiants, débutants et initiés, sans nécessiter de longues heures de formation et de pratique pour être tout à fait performant.
Cette technique a été adaptée à la médecine vétérinaire en 2004 par Boysen, puis en 2009 par Lisciandro.
D’abord prescrit lors de traumatisme, son utilisation a été rapidement étendu à tous les cas où un examen rapide de l’abdomen était nécessaire soit pour soulager une douleur, soit pour vérifier la présence de liquide soit enfin pour confirmer la présence d’une masse abdominale.

Il permet aussi de suivre l’évolution du patient grâce à la surveillance du score AFS ( Abdominal Fluid Score) , re-évalué toutes les 4 heures, si besoin.
Les voies d’ abord sont simples, précises, l’analyse de l’image est rapide, codifiée, l’examen est performant que le manipulateur soit expert ou non (étude comparative réalisée en médecine humaine entre des internes et des imageurs).


OBJECTIFS D’UNE ÉCHOGRAPHIE A FAST :

1/ Détecter, lors d’ AVP (Accident de la Voie Public) la présence d’ un hémo-abdomen responsable d’ une douleur abdominale aigüe.

2/ Surveiller lors d’hémo-abdomen chez des animaux n’ayant pas subi de traumatisme, le score AFS et évaluer le risque anémique afin d’anticiper un éventuel besoin de transfusion.

3/Détecter précocement après une chirurgie abdominale l’apparition de liquide responsable d’une douleur abdominale : rupture digestive, hémorragie, uro-péritoine, péritonite…

4/ Détecter la présence de liquide dans l’espace rétro-péritoneal

5/ Détecter la présence de liquide thoracique et péricardique orientant ainsi le clinicien vers des lésions thoraciques et/ ou cardiaques.
Il poursuit alors l’exploration par un examen T FAST.

6/ Evaluer la volémie par la mesure et la surveillance du diamètre de la veine cave caudale et des veines hépatiques.

7/ Surveiller le score AFS. Un animal avec un AFS de 1 ou 2 est plus examiné s’il évolue vers 3 ou 4, alors qu’un animal avec un score de 3 ou 4 est moins examiné si ce dernier évolue vers 1 ou 2. C’est un moyen objectif de surveiller un patient qui souffre et/ou qui est instable.

Le but : être rapide et fiable pour traiter efficacement la cause de la douleur lors de traumatisme mais aussi, nous le verrons, lors de lésions abdominales aigues ou chroniques.

L’examen A FAST ( « A » pourAbdominal Focus Assessment with Sonograph for Trauma) est défini par une série de 4 fenêtres échographiques permettant de balayer la cavité abdominale avec un animal en décubitus latéral droit.

Déroulement de l’ examen A FAST :

L’idée est de standardiser l’examen au maximum pour le rendre accessible à tous, spécialistes et non spécialistes, pour le rendre répétable rapidement et fiable.

La tonte n’est pas nécessaire, car les fenêtres d’examen sont de petites tailles.
Bien écarter les poils, humidifier largement avec de l’alcool, rincer à l’eau puis appliquer largement du gel échographique.

La position retenue est le décubitus latéral droit. Lors de détresse respiratoire, placer l’ animal en décubitus sterno-abdominal et basculer les postérieurs vers la gauche.

La sonde est placée avec le curseur à gauche sur l’écran et le repère de la sonde vers l’avant du chien, en coupe longitudinale.
L’examen se fera selon 4 fenêtres d’examen en se déplaçant dans le sens des aiguilles d’une montre.

Les coupes permettent d’examiner 4 régions abdominales : HD : Hépato-Diaphragmatique, SR : Spléno-Rénale, CC : Cysto-colique, HR : Hépato-Rénale. Ainsi la cavité péritonéale et l’espace rétro-péritonéal est examiné à gauche puis à droite.

Image 1 : 
Position de la sonde pour la réalisation d’un examen Abdominal FAST.
Le chien est en décubitus latéral droit, la sonde passe des positions :
1,2,3 et 4 dans le sens des aiguilles d’une montre.
L’examinateur explore ainsi la cavité abdominale et l’espace rétro-péritonéal (Lisciandro et al.2009).

Description des coupes :

1/La coupe HD : Hépato-Diaphragmatique dite « Vue Panoramique »

La sonde est placée derrière le processus xiphoïde en coupe longitudinale, le marqueur de la sonde est vers l’avant du chien.
Le balayage s’effectue de droite à gauche sans déplacer la sonde de son point de contact xiphoïdien.

Images 2 a et b:
Position de la sonde chez le chat et le chien pour la réalisation d’une vue HD dans le cadre d’une échographie FAST.
Le curseur est placé vers l’avant, le plan de coupe est longitudinal.

La profondeur du champ doit être suffisante pour permettre l’examen du diaphragme et du thorax plus distalement.
Sur cette coupe nous obtenons à la fois des informations sur l’abdomen et le thorax.
Il s ‘agit d’une coupe longitudinale grand axe du foie avec en bas de l’écran le diaphragme et le passage de la VCC dans le thorax.

Images 3 a, a bis et b : Coupe HD normale chez un chat et chez un chien .
Chez ce chien, on découvre fortuitement la présence de polypes dans la vésicule biliaire.

 
 

Film 3 a : images normales chez le chat.

Lorsque l’épanchement est modéré, le foie semble glisser sur le diaphragme au rythme de la respiration, s’il est plus volumineux il va se loger entre les lobes du foie et ira parfois même ventralement souligner le contour du ligament falciforme.

Images 4 a, b : Epanchement abdominal, infiltration entre les lobes hépatiques.

 
 

Film 4a : Epanchement abdominal

Attention aux artéfacts d’image en miroir, de renforcement postérieur et de queues de comètes. Attention aux faux positifs : ne pas confondre la présence d’un épanchement avec de la bile, des canaux biliaires dilatés, une veine cave dilatée, des veines hépatiques dilatées, la paroi musculeuse de l’estomac contre la face viscérale du foie. Lors d’épanchement, même modéré, cette vue est presque toujours «  + ». On attribue alors 1 pointau score AFS.

 

2/ La coupe SR : Spléno-Rénale

Sur cette coupe, nous obtenons des informations sur la cavité péritonéale (autour de la rate) et l’espace rétro-péritonéal (autour du rein gauche).
La sonde est placée dans l’espace costo-lombaire, en coupe longitudinale, le marqueur toujours vers l’avant du chien.
Le balayage s’effectue de l’avant vers l’arrière.

Images 5a et b :  Position de la sonde chez un chat et un chien.

La présence de liquide dans l’espace rétro-péritonéal doit orienter le clinicien vers une hémorragie d’origine rénale, la présence d’urine ou d’un exsudat.
Ce liquide ne se déplace pas lorsque la position du chien varie. La présence de liquide dans cette zone n’attribuera pas de point au score AFS.

La présence de liquide dans la cavité péritonéale se caractérise par une image en triangle entre le rein gauche et la paroi du colon, parfois autour de la rate, dès que l’épanchement devient important la rate semble flotter ainsi que l’intestin grêle.
Lors d’épanchement péritonéal on ajoutera « +1 » au score AFS ( Abdominal Fluid Score).

Images 6 a et b :
l’image 6a, montre une image normale chez un chat
l’image 6b, montre l’espace rétropéritonéal chez un chien, dans lequel on n’observe pas d’épanchement.

Attention aux artéfacts de cône d’ombre avec le colon qui peuvent gêner l’analyse de l’image en profondeur.
Attention aux faux positifs : ne pas confondre les images anéchogènes des vaisseaux en coupe longitudinale : aorte et veine cave-caudale, la muqueuse intestinale épaissie peut mimer la présence de lames de liquide.
Pour éviter les faux négatifs et risquer de passer à côté de petits épanchements, il faut répéter l’examen une ou deux fois à quelques heures d’intervalle.

Images 7a et b :
image 7a : vue de la rate en position spléno-rénale, l’épanchement est clairement visible, la rate flotte dans le liquide. L’épanchement est important.
Ce chien avait un score AFS de 4 sur 4 : épanchement visible sur les 4 coupes.
Image 7b : Hémorragie abdominale en post-op sur une OVH de convenance.
La chienne a été suivie pendant 24h, son état s’est stabilisé à l’ aide d’un pansement compressif, il n’a pas été nécessaire, ni de la transfuser ni de la réopérer.

 
 

Film 7 a: Détection fortuite d’un calcul rénal responsable de la douleur abdominale

Films 7 b et c : Exemples d’ épanchement abdominal

 
 

Film 7 d :  Hémorragies abdominales en post op.

 

3/ La coupe CC : Cysto-Colique ou dite « Le petit mensonge »

Il s’agit d’un « petit mensonge » car le colon n’est en réalité pas visible car plein d’air! 

Sur cette coupe, nous obtenons des informations sur la présence de liquide dans la cavité péritonéale.
La sonde est placée en région paramédiane gauche,  en coupe longitudinale, le marqueur vers l’avant du chien.
Le balayage s’effectue dorso-ventralement en direction de la table, on cherche à voir le contact entre la vessie et la paroi abdominale.

Images 8 a et b :
Coupe de la vessie chez un chat et chez un chien.
La paroi de la vessie est visible et aucun épanchement ne vient souligner le tour de la vessie, les intestins ne « flottent » pas.

 
 

Film 8 : Vue CC normale

Lors d’épanchement de faible volume, on observe la présence d’un petit triangle anéchogène entre le pôle crâniale de la vessie et la paroi abdominale.
Lors d’épanchement important, on observe des images en « hot dog » représentant les intestins flottant dans le liquide abdominal avec parfois le grand omentum qui flotte.
Lors d’épanchement péritonéal, on ajoutera « +1 » au score AFS.

Image 9a : Vessie de chien avec épanchement abdominal, la séreuse vésicale est soulignée par la présence de l’épanchement abdominal. 
Images 9b et c : Vessie de chat avec un épanchement hyperéchogène, chyleux.

Images 9d,e et f :
Lors de péritonite, on n’observe plus le glissement des anses intestinales les unes sur les autres,
l’ensemble de la cavité abdominale est plus échogène, le liquide est échogène avec des particules qui flottent .

 
 

Image 9g :
Dilatation du colon, cette image ne doit pas être confondue avec la présence d’ un exsudat : aspect hypoéchogène avec des particules en mouvement !!!

 
 

Film 9a : épanchement abdominal chez un chien.

 
 

Film 9b : épanchement chyleux

Films 9c et d : Péritonite à Escherichia Coli sur un chat

Attention aux artéfacts de cône d’ombre du colon, au renforcement postérieur de la vessie et aux artéfacts de réverbération.
Attention aux faux positifs chez les chiots et les chatons, la présence d’un petit épanchement abdominal dans cette zone est physiologique.
Si la sonde est déplacée trop dorsalement, il ne faut pas confondre les images de veine cave caudale et d’aorte avec des images d’épanchement.
On peut utiliser le doppler pour mettre en évidence les flux d’origine vasculaire.

 

4/ La coupe HR : Hepato-Rénale ou dite « Le grand mensonge »

Il s’agit d’un « grand mensonge » car ni le foie ni le rein droit ne sont visibles sur cette coupe ! On y observe la rate et les intestins…

Sur cette coupe, nous obtenons des informations sur la présence de liquide dans la cavité péritonéale, il s ‘agit du point le plus bas, examiné lors du balayage A FAST.

La sonde est placée juste devant l’ombilic et va se déplacer vers le bas.
Il n’est pas utile de se déplacer jusque sous l’animal au risque de déplacer le liquide ailleurs.
Le balayage se fait dorso-ventralement à la recherche d’une zone anéchogène.

Image 10 : Position de la sonde chez un chat

Films 10 a et b : vues normales coupe HR chez un chat

Lorsque l’on constate la présence de liquide sur cette voie d’abord, dans la grande majorité des cas les sites HD et CC sont « + ».
On ajoutera alors « +1 » au score AFS. Les ponctions abdominales se feront préférentiellement sur ce site.
Attention aux faux positifs avec une confusion possible lorsque les anses digestives sont dilatées ou la muqueuse intestinale épaissie ; pour différencier ces images de celles d’épanchement, il faut faire varier la position de la sonde en se plaçant en coupe transversale de l’abdomen.
Attention également, certaines masses abdominales hépatiques, spléniques, ovariennes ou mésentériques contiennent des zones de nécrose assez importantes pouvant mimer la présence d’un épanchement abdominal.
Ne pas hésiter à faire varier la profondeur d’exploration pour élargir le champ d’examen.

Attention également aux images d’hydromètre ou de pyomètre qui peuvent mimer la présence d’un épanchement si l’examen est trop rapide.

 
 

Image 11 : épanchement abdominal chez un chien atteint d’ Insuffisance cardiaque droite

 
 

Film 11 : Images d’ épanchement abdominal chez un chien atteint d’ Insuffisance cardiaque droit

CONCLUSION :

L’examen FAST permet, dans toutes les cliniques équipées d’un échographe, de faire le tri des animaux qui arrivent en urgence ou dans un état préoccupant.

Il faut retenir de cet examen FAST, qu’il est rapide et précis, que sa fiabilité est due à son côté dynamique ( balayages multiples) à la standardisation des coupes et la relative simplicité de leur interprétation.
La multiplicité des examens permet au néophyte de détecter rapidement une lésion et ainsi de mettre en place le suivi ou le traitement le mieux adapté à l’évolution de la ou des lésions.

L’animal voit ainsi sa douleur prise en charge à la fois par un traitement symptomatique mais aussi étiologique rapide et efficace.

Cette technique permet non seulement le diagnostic de la cause à l’ origine de la douleur mais aussi la surveillance de l’animal qui a mal afin d’éviter toute aggravation ou rechute.

Le vétérinaire, pourra dans un deuxième temps, envisager une exploration abdominale, cardiaque ou thoracique complète.