REGARDS CROISES SUR LA  THROMBO-EMBOLIE FELINE


 

ERIC BOMASSI
DMV
DESV MEDECINE INTERNE
OPTION
CARDIOLOGIE
 

THIERRY POITTE
DMV
DIU DOULEUR  
CES TRAUMATOLOGIE  
ET CHIRURGIE   OSTÉO-ARTICULAIRE

 

 

La thromboembolie chez le chat est toujours secondaire à une maladie cardiaque évoluée, le plus souvent une cardiomyopathie.
Suite à la dilatation des cavités cardiaques (atrium gauche en particulier) se produit une stase sanguine intracavitaire qui favorise l’apparition de volutes et la formation d’un thrombus.
Ce dernier peut s’emboliser et provoquer une obstruction artérielle unique ou multiple.
Cette embolisation peut être aortique, iliaque, radiale, cérébrale…
La prévalence de la thromboembolie est de 0,3 à 0,6% dans la population générale de chats.
Elle se produit chez environ 12% des cas de chats présentant une cardiomyopathie hypertrophique.
Il n’existe pas de prédisposition de race. Les mâles sont plus atteints que les femelles.
L’âge médian des chats présentant une thromboembolie est de 6-9 ans, jusqu’à 12 ans (intervalle entre 1 et 21 ans) selon les auteurs.

Points clés du diagnostic : 

Diagnostic clinique fondé sur l'observation des "5P"

  1. Pain Vocalises très intenses, répétées
     « déchirantes »
  2. Paralysis
  3. Pallor Coussinets violacés
  4. Pulselessness Absence de pouls fémoral 
  5. Polar Extrémités froides 

 


- Signes d’une cardiopathie et d’une insuffisance cardiaque. 
Diagnostic par l’image : Présence d’une cardiopathie : cardiomyopathie hypertrophique, cardiomyopathie restrictive…
Mise en évidence échographique de la présence d’un thrombus intracardique ou aorto iliaque. 

 

 

 

PRONOSTIC

Le pronostic est toujours réservé.
Le taux moyen de survie est de 35%, pour une médiane de survie de 94 jours (intervalle de 42 à 164 jours), entre 51 et 350 jours, ou 6 à 12 mois selon les études pour les chats survivants plus de 7 jours après la crise.
Il est observé une récidive dans 17 à 50% des cas.
Le pronostic dépend du lieu de l’embolie, du nombre de membres atteints (>2 membres atteints, membres inférieurs vs. membres supérieurs), de la perte de motricité.
Un seul membre est atteint dans environ 26% des cas. Lorsque qu’un seul membre est atteint, 70 à 80% des chats traités sont vivants à l’issue de l’hospitalisation.
Ces pourcentages chutent à 30 à 40% lorsque deux membres sont atteints.
Enfin l’euthanasie est le motif principal de décès des animaux présentant une thromboembolie, pour plus de 90% de l’ensemble des cas.

D’autres facteurs pronostics sont relevés : 

  • La température corporelle à l’admission.
    Plus celle-ci est basse, plus le pronostic est réservé. Il est admis qu’une température inférieure à 37,2°C à l’admission est de mauvais pronostic avec un taux de survie inférieur à 50%. Il existe une différence significative pour la température corporelle à l’admission entre les animaux qui survivent à la crise (médiane 37,7 +/- 1,1 °C) et ceux qui ne survivent pas (médiane 35,8 +/- 1,9 °C).
    Par ailleurs il s’avère que l’hypothermie est un facteur prédictif indépendant de décès ou d’euthanasie à 24h après présentation.
    L’hypothermie est présente dans la majorité des cas (72%).
  • La fréquence cardiaque à l’admission.
    Une fréquence cardiaque plutôt abaissée est de mauvais pronostic. Il existe une différence significative pour la fréquence cardiaque à l’admission entre les animaux qui survivent à la crise (médiane de 210 battements/mn, intervalle de 100 à 300) et ceux qui ne survivent pas (médiane de 188 battements/mn, intervalle de 80 à 350),
  • Le taux de phosphore sanguin. Une hyperphosphatémie à l’admission est un facteur de mauvais pronostic.
    Il existe une différence significative pour la phosphatémie à l’admission entre les animaux qui survivent à la crise (médiane de 5,4 mmol/L, intervalle de 3,3 à 9,7) et ceux qui ne survivent pas (médiane de 6,4 mmol/L, intervalle de 1,8 à 20,9).

Prise en charge

Dans les premières 60 minutes après présentation en consultation : Hospitalisation.

1°  PRIORITE AU TRAITEMENT DE LA DOULEUR

2°  DETERMINER ENSUITE SI PRESENCE D'INSUFFISANCE CARDIAQUE ?
Epanchement pleural, œdème pulmonaire….


Traitement de l’urgence de la douleur :

  • Fentanyl  Fentadon 50μg/ml:  
    bolus de 2,5μg/kg  soit   0,25ml/5kg IV
    suivi d'une CRI à 2,5μg/kg/h
    Pousse seringue réglée à 1ml/kg/h: 1 ml Fentadon dans 20 ml de Nacl
    Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 1,7 ml Fentadon dans 100 ml de Nacl
  • Méthadone Comfortan 10mg/ml:
    bolus 0,2-0,3mg/kg   soit 0,1-0,15 ml/5 kg IV
    suivi d'une CRI à 0,2 mg/kg/h
    Pousse seringue réglée à 1ml/kg/h: 0,4 ml Comfortan dans 20 ml de Nacl
    Pompe à perfusion réglée à 3ml/kg/h: 0,67 ml Comfortan dans 100 ml de Nacl
  • Buprénorphine Vetergésic 0,3 mg/ml:
    uniquement en relais du fentanyl  ou de la méthadone
    après évaluation de la douleur !
    par voie IM ou sub-linguale
    20-30μg/kg  soit 0,33-0,5ml/5kg toutes les 6-10h

Traitement de l’urgence des signes congestifs :

  • Oxygène
  • Diurétiques de l’anse (furosémide IV 1-2 mg/kg en bolus, à renouveler jusqu’à contrôle des signes congestifs, surveillance de la fonction rénale).
  • Restauration des principales fonctions, en particulier restauration de la température corporelle lors d’hypothermie (réchauffage). 
  • Traitement antithrombotique

Dans les premières 24h d’hospitalisation :

  • Monitorage et investigations complémentaires si nécessaires (radiographies, échocardiographie…), une fois la douleur, la congestion et le thrombus traités.
  • Monitorage en particulier des principales fonctions : rénale, ionogramme…Perfusions intraveineuses possibles chez les animaux azotémiques.

Entre 24 et 48h :

  • Normalement la douleur est contrôlée en 24-36 heures post admission.
  • Monitoring du contrôle de l’ensemble des signes anormaux (œdème pulmonaire…).
  • Poursuite des soins et des traitements (analgésie, antithrombotiques…).
  • Vérification de l’amélioration de la perfusion périphérique (reperfusion, diminution de la taille du thrombus ?...).
  • Surveillance d’éventuels effets secondaires des traitements (fonction rénale…).
  • Prévenir l'automutilation par la pose de Jersey.

Au-delà de 48h d’hospitalisation :

  • Evolution du traitement analgésique éventuellement, dès que la douleur semble contrôlée .
  • Poursuite des traitements de l’insuffisance cardiaque et antithrombotiques.
  • Décharge d’hospitalisation possible.
  • Contrôles recommandés tous les 3-4 jours dans les 2 premières semaines :
    contrôles cliniques, biologiques (fonction rénale), capacité de reperfusion, éventuels effets complémentaires délétères (nécrose ischémique du membre possible, bien que rare).

Prévention orale indispensable pour les propriétaires : quels que soient les signes d’évolution ou d’amélioration, le pronostic reste toujours très réservé, une dégradation brutale ou un décès pouvant survenir à n’importe quel moment de la prise en charge hospitalière ou ambulatoire.

 

Traitement de l’insuffisance cardiaque

Lorsque présente (œdème pulmonaires, épanchements…) le traitement des signes congestifs utilise:

  • les diurétiques de l’anse (furosémiode, torasémide), dose à effet en situation d’urgence, dose d’entretien ambulatoire (1-4 mg/kg/j furosémide, 0,1-0,6 mg/kg/j torasémide).
  • Traitement chronique additionnel avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. 
     

Traitement de l’embolie

  • Héparine de haut poids moléculaire (Héparine Choay@) : 

☞ 100-250 UI/kg IV ou 50-200 UI/kg SC, toutes les 6 heures.
Ne pas utiliser en IM (risques de saignements).
Contrôler régulièrement le Temps de Céphaline Activé augmentation < 50% par rapport au témoin.
Empêche l’expansion du caillot, mais à ce jour aucune preuve réelle d’efficacité. Néanmoins peu de risques hémorragiques.

  • Héparines de bas poids moléculaire (LMWH). 

☞ Deltaparine  100 UI/kg toutes les 12 heures SC
☞ Enoxaparine 1 mg/kg toutes les 8 à 12 heures SC.
Quelle que soit la voie, la biodisponibilité est identique, ce qui présente un intérêt supplémentaire par rapport à l’Héparine Choay@, de haut poids moléculaire.
Empêche l’expansion du caillot avec une innocuité prouvée, mais sans preuve réelle d’efficacité ou même de supériorité à l’héparine de haut poids moléculaire.

  • Antivitamines K1 : warfarine, 0,5 mg/j/chat PO.

Empêche l’expansion du caillot avec une efficacité certaine, mais des risques hémorragiques modérés à importants. Actuellement peu recommandé.

  • Thrombolytiques : non recommandés
  • Aspirine : 1 à 5 mg/kg (faible dose), jusqu’à 75 mg/chat (forte dose) tous les 3 jours.

La faible dose peut néanmoins être administrée toutes les 48h. Empêche l’expansion du caillot. Peu efficace sur sa lyse. Pronostic vital identique (<35%).

Surtout preuve d’efficacité en prévention avant ou après thromboembolie.
Quid de la comparaison 1 mg/kg vs. 40 mg/kg tous les 3 jours : efficacité identique, pas de différence sur la survie.
La dose de 1 mg/kg permet de limiter les risques hémorragiques.

 
 
 

EXEMPLE DE SUIVI

Chat Européen Mâle 6 ans

CARDIOMYOPATHIE RESTRICTIVE ET THROMBO-EMBOLIE FELINE

 
 

                                                       + 8 jours

 

                                                     + 21 jours

 

                                                          + 3 mois

  •  Clopidogrel : 18,75 mg/j/chat.

Efficacité sur l’inhibition in vivo de l’agrégation plaquettaire.
Le clopidogrel est une prodrogue qui nécessite l'intervention du cytochrome P450:
Le métabolite actif du clopidogrel inhibe de façon sélective la fixation de l'adénosine diphosphate (ADP) à son récepteur plaquettaire P2Y12, de sorte que l'agrégation plaquettaire est inhibée. Suite à cette fixation irréversible, le fonctionnement des plaquettes est modifié pour le reste de leur durée de vie (environ 7 à 10 jours) et la restauration d'une fonction plaquettaire normale correspond à la période de renouvellement des plaquettes.

  • Rémanence 7 jours. Pas d’effets hémorragiques, mais, pas d’efficacité réelle sur la lyse in vitro d’un caillot. 

☞ Le clopidogrel est plus efficace que l’aspirine sur la prévention de l’expansion du caillot et la récidive de l’embolie(médiane de 443 jours avant récidive vs. 192 jours pour l’aspirine), ainsi que sur le décès (médiane de 346 jours vs. 128 jours pour l’aspirine). L'effet du clopidogrel à 10 mg/chat/jour plutôt qu'à la dose classiquement prescrite de 18,75 mg a été évalué sur la fonction plaquettaire de chats bien portants.  Selon les auteurs, la dose quotidienne de 10 mg de clopidogrel, qui correspond environ à 2,5 mg/kg de poids vif, « peut être aussi efficace que celle de 18,75 mg, bien que cette dernière puisse avoir l'avantage d'être utilisée en dose d'attaque, pour obtenir un niveau efficace plus rapidement ». Toutefois, il s'agit d'une étude sur la fonction plaquettaire de chats bien portants, qui doit être suivie d'une étude clinique sur chats à thrombo-embolie. En termes de practicité, la dose de 18,75 mg correspond au quart d'un comprimé des spécialités commercialisées en médecine humaine (Plavix comprimés à 75 mg).
Le 1/4 de cp reste cependant particulièrement difficile à faire prendre en raison de son goût amer.
Une solution alternative est un reconditionnement en solution liquide (arôme foie de volaille), dosée à 10 mg/ml préparée par le laboratoire Delpech.


Références

- Epidemiological and clinical features of the endomyocardial form of restrictive cardiomyopathy in cats: a review of 41 cases.
Kimura Y, Fukushima R, Hirakawa A, Kobayashi M, Machida N. J Vet Med Sci. 2016 Jun 1;78(5):781-4

- Risk factors associated with sudden death vs. congestive heart failure or arterial thromboembolism in cats with hypertrophic cardiomyopathy. Payne JR, Borgeat K, Brodbelt DC, Connolly DJ, Luis Fuentes V. J Vet Cardiol. 2015 Dec;17 Suppl 1:S318-28

- Arterial thromboembolism: risks, realities and a rational first-line approach. Luis Fuentes V. J Feline Med Surg. 2012 Jul;14(7):459-70

- Use of low molecular weight heparin in cats: 57 cases (1999-2003). Smith CE, Rozanski EA, Freeman LM, Brown DJ, Goodman JS, Rush JE. J Am Vet Med Assoc. 2004 Oct 15;225(8):1237-41

- Feline distal aortic thromboembolism: a review of 44 cases (1990-1998). Schoeman JP. J Feline Med Surg. 1999 Dec;1(4):221-31

- A retrospective study of 100 cases of feline distal aortic thromboembolism: 1977-1993. Laste NJ, Harpster NK. J Am Anim Hosp Assoc. 1995 Nov-Dec;31(6):492-500

- Prognostic indicators in cats with hypertrophic cardiomyopathy. Payne JR, Borgeat K, Connolly DJ, Boswood A, Dennis S, Wagner T, Menaut P, Maerz I, Evans D, Simons VE, Brodbelt DC, Luis Fuentes V. J Vet Intern Med. 2013 Nov Dec;27(6):1427-36

- Secondary prevention of cardiogenic arterial thromboembolism in the cat: The double-blind, randomized, positive-controlled feline arterial thromboembolism; clopidogrel vs. aspirin trial (FAT CAT). Hogan DF, Fox PR, Jacob K, Keene B, Laste NJ, Rosenthal S, Sederquist K, Weng HY. J Vet Cardiol. 2015 Dec;17 Suppl 1:S306-17

- Arterial thromboembolism in cats: acute crisis in 127 cases (1992-2001) and long-term management with low-dose aspirin in 24 cases. Smith SA, Tobias AH, Jacob KA, Fine DM, Grumbles PL. J Vet Intern Med. 2003 Jan-Feb;17(1):73-83

- Influence of a low dosage of clopidogrel on platelet function in cats as mea- sured by the platelet function analyser PFA-100 and the multiplate analyser. Res. Vet. Sci., 2016, publication anticipée en ligne, 34 p. Seul le résumé (en anglais) est en libre accès.