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L'évaluation de la douleur
Table des matières
La prise en charge d’un animal douloureux nécessite une évaluation pour permettre un diagnostic et une réponse thérapeutique, ainsi qu’un suivi sur l’évolution de sa douleur.
Cette évaluation, à priori subjective, peut devenir plus précise en se référant aux quatre composantes de la douleur :
-composante sensori-discriminative : précise la qualité, l’intensité, la localisation et la durée de la douleur
– composante émotionnelle : colore la composante sensori-discriminative (aspect désagréable, pénible, supportable ou non). Donne des émotions négatives à l’origine de la composante comportementale
– composante comportementale : traduite par de l’évitement, de la fuite, de l’agression, de l’immobilité
– composante cognitive (particulièrement développée chez l’être humain)
Image 1 : les composantes de la douleur
La composante comportementale va être celle que l’on va pouvoir identifier et évaluer.
Image 2 : La composante comportementale
Ces comportements vont nous être transmis par le propriétaire. C’est à nous, vétérinaires et ASV, de savoir :
- Écouter le récit du propriétaire
- Reconnaitre les signes de douleur
- Comprendre le vécu douloureux de l’animal
- Mettre en place une évaluation et un suivi
1. Reconnaitre les Signes de douleurs
1.1 Chez le chat
Cela va être :
- Des vocalises pouvant être très violentes
- Des miaulements rauques
- Le changement de faciès : la position des oreilles, des vibrisses, de la fente palpébrale
- La position du corps
Faciès non douloureux
Faciès douloureux
Posture non douloureuse
Posture douloureuse
1.2 Chez le chien
Cela va être :
- Des vocalises
- Le changement de faciès (dépend du type morphologie, grande variabilité entre les races)
- Le changement de posture :
- Tête basse
- Queue basse
- Soustraction d’appui
- Position du prieur
- Abdomen levreté
- Des expressions motrices (exemple : boiterie, difficulté à se lever)
- Des répercussions sociales :
- Anorexie – léthargie
- Altérations du sommeil
- Absence de toilettage
- Dermite de léchage
- TOC (trouble obsessionnel compulsif)
- Refus de contact
- Agressivité
Faciès douloureux
Tête basse
Position du prieur
Boiterie
Agressivité, refus de contact
Altérations du sommeil
2. Savoir écouter, poser les bonnes questions, et transmettre
Il faut savoir écouter le propriétaire pour ensuite détecter des signes de douleur même discrets. Cela ne remplace pas un examen clinique mais vient en complément.
Le rôle de l’ASV va être d’amorcer un récit de la part du propriétaire et lui apprendre à transmettre le vécu douloureux de son animal. A l’ASV ensuite de savoir l’interpréter et le rapporter dans la fiche de l’animal, d’en parler aussi au vétérinaire.
L’ASV va pouvoir faire prendre conscience à certains propriétaires que leur animal montre des signes de douleur à travers leur comportement.
Exemple : « Mon chien ne saute plus dans le coffre. Je suis obligé de le porter. Mais c’est normal, il est vieux »
Ce temps de dialogue n’est pas toujours aisé dans l’activité de l’ASV que l’on sait très polyvalente. Cela doit être une réflexion commune de part de l’équipe pour permettre à l’ASV d’avoir ce temps. Il faut bien se rendre compte que cela permettra un gain de temps ensuite en consultation pour le vétérinaire car il aura en face de lui un propriétaire déjà interpellé et pro-actif dans la prise en charge de la douleur de son animal. Cela permettra aussi de fidéliser le propriétaire. Cela valorisera le rôle de conseil pour l’ASV. Le client reviendra plus facilement vers lui/elle pour faire le point sur le suivi de son animal, qu’il/elle pourra ensuite retransmettre au vétérinaire afin qu’il décide ou non de recontacter le propriétaire.
3. Le processus d'évaluation
3.1 En hospitalisation
L’évaluation de douleur de l’animal doit être une pratique rôdée et approuvée par toute l’équipe. Chaque membre a son rôle à jouer et la communication est la clé entre ces derniers.
Nous allons observer l’animal dès son arrivée en clinique (entrée joyeuse, attitude de peur ou refus total de rentrer). La personne qui reçoit le propriétaire et son animal va prendre note dans la fiche d’hospitalisation des éléments qui pourraient entrainer des émotions négatives. Cela a son importance pour la future prise en charge de la douleur (un ancien séjour en clinique, un propriétaire très stressé…). Ce temps d’échange permet aussi d’observer sans interagir avec l’animal. Cela le sera aussi quand elle emmènera l’animal en hospitalisation. Puis lors de l’installation en box, elle pourra interagir avec lui et noter son comportement dans la fiche.
Exemple : un animal anxieux ou peureux, ces futures évaluations seront plus difficiles à réaliser.
L’évaluation continuera tout au long du peri-opératoire. Une grande part sera réalisée par le vétérinaire mais l’ASV sera un allié pour ce dernier qui peut être absorbé par sa chirurgie. Elle pourra donc indiquer des signes de douleur.
Exemple : augmentation cardio-respiratoire pendant l’opération due à la présence de douleurs (attention cela peut être aussi dû à un manque d’anesthésie)
La surveillance du réveil sera l’occasion de repérer ou non des signes (vocalises, posture…). Une réaction au toucher au niveau du site opératoire peut être aussi transmis au vétérinaire afin qu’il adapte l’analgésie.
Une grille d’évaluation peut justement rendre cette évaluation plus juste telle que la grille 4aVet.
Tout au long de la journée d’hospitalisation, l’ASV devra surveiller toutes apparitions ou amplifications de signes de douleur que ce soit l’animal dans son box, à la manipulation ou pendant la promenade d’hygiène.
Attention, l’évaluation ne doit pas rajouter de la douleur, tous les gestes d’évaluation doivent être réaliser avec precaution et progressivement, sans rechercher absolument une reponse douloureuse. Les émotions négatives vont augmenter la perception de douleur, par exemple sur un animal stressé.
3.2 En Accueil
A l’accueil, l’ASV a un rôle à jouer dans la détection de la douleur chronique et dans sa prévention. Toute l’équipe devra être d’accord avec la mise en place d’un questionnaire type de quelques questions. Les patients à cibler seront aussi à définir entre eux pour que l’ASV sache quand l’utiliser.
Exemple : un propriétaire d’un animal sénior venant pour un achat alimentaire.
Exemple : Avant une visite annuelle, un animal en surpoids ou qui est porté par son propriétaire pour sortir de la voiture.
Nous retrouvons là, l’intérêt pour l’ASV d’être sensibilisé a l’evaluation de la douleur et au recueil d’information de la part du proprietaire pour retransmettre ensuite ces informations au vétérinaire.
4. Les grilles d’évaluation
Savoir reconnaitre et signaler sur un instant T un animal douloureux sont importants mais il faut pouvoir la quantifier sur la durée, afin de mettre en place une thérapeutique et de la faire évoluer selon les score obtenus grâce aux grilles d’évaluation.
4.1 L'échelle visuelle :
Ce type d’échelle permet une auto-évaluation en humaine et elle est systématiquement intégrée dans les protocoles d’évaluation de la douleur. Les animaux n’ayant pas la parole, cela semble difficile à appliquer et ce type d’échelle tendrait à une sous-évaluation de la part de l’évaluateur.
Echelle visuelle analogique
4.2 Les grilles multidimensionnelles
Les composantes émotionnelles et comportementales apparaissent dans ces grilles sous la forme d’une série de questions permettant d’amoindrir la subjectivité et d’augmenter l’objectivité de l’examen. A noter que la construction de ces grilles et leur validité obéissent à un cahier des charges rigoureux, approuvée scientifiquement. Une grille d’évaluation personnelle ne pourra donc pas être mise en place sans prendre un grand risque d’obtenir une évaluation erronée.
Il existe plusieurs types de grilles afin de s’adapter à chaque type de douleur (douleur peri-opératoire, aiguës, chroniques)
- Grilles en douleurs aiguës et en péri-opératoire :
Exemple de grilles :
– 4AVet
– grille de glasgow
- Grilles en douleur chronique
Ce type de douleur entraîne des changements comportementaux subtils qui altèrent les habitudes de vie (alimentation, promenade, jeu…) et qui surviennent la plupart du temps dans l’environnement familier de l’animal (attitude, isolement…)
Le propriétaire est le mieux placé pour détecter ces signes dès lors que le vétérinaire lui explique les éléments à rechercher grâce à un questionnaire.
Exemple de grilles :
– Grille d’Helsinki
– Dolodog, dolocat, dolorabbit
– Canine Brief Pain Inventory
5. Focus sur les applications DOLODOG (DOLOCAT et DOLORABBIT) et CSOM :
Afin d’intégrer facilement dans pratique quotidienne ce principe de grille d’évaluation, CAPdouleur conseille et met à disposition des vétérinaires des applications web et mobiles :
DOLODOG – DOLOCAT – DOLORABBIT et CSOM
Ces applications simples et faciles à compléter permettent de formaliser par écrit les évaluations, d’obtenir un suivi visuel et de pouvoir aussi transmettre un compte-rendu des résultats au propriétaire.
5.1 Le DOLODOG
Le Dolodog est une grille d’évaluation CAPdouleur issue de la grille Helsinki à laquelle ont été ajoutées des questions pour prendre en compte les composantes neuropathiques et interactives, afin d’avoir une évaluation encore plus complète.
Le Dolodog va être complété par le vétérinaire ou l’ASV grâce aux réponses du propriétaire. Cela va permettre de formaliser cette évaluation et d’impliquer le propriétaire dans la prise en charge de la douleur de son animal.
Le dolodog va vous permettre de juger de manière qualitative et quantitative la douleur de l’animal par l’intermédiaire de quatre composantes :
- Comportementale
- Fonctionnelle
- Neuropathique
- Interactif
Non seulement, le vétérinaire pourra évaluer l’évolution d’un score global de douleur mais en plus il pourra aller plus loin grâce à l’analyse des différentes composantes de la douleur.
Prenons l’exemple du Dolodog de Fastoche (voir photo)
Lors de sa première évaluation, nous pouvons identifier un score de 33 et nous pouvons mettre en évidence des douleurs neuropathiques, des difficultés d’interaction et comportementale, ainsi qu’un score important sur la composante fonctionnelle (une boiterie importante).
Lors de sa deuxième évaluation, le score est passé de 33 à 5 ce qui nous indique que le traitement thérapeutique fonctionne. Sur le graphique, nous pouvons faire observer au propriétaire l’absence de douleurs neuropathiques, une amélioration de la composante fonctionnelle (il boite moins) et une diminution importante sur les composantes interactives et comportementales. Ceci nous indique une meilleure qualité de vie.
Lors de la 3ème évaluation, on note un score toujours de 5 mais le graphisme nous montre une absence totale des composantes neuropathiques, interactives et comportementales. Seule la composante fonctionnelle est présente mais elle est beaucoup moins importante qu’à la première évaluation. Certes fastoche boite encore mais il a retrouvé une qualité de vie. Ceci pourra être expliqué au propriétaire facilement grâce au compte-rendu que vous pouvez imprimer.
NB : Le Dolocat et le Dolorabbit reprennent ce principe avec des critères correspondants à leurs espèces.
5.2 Le CSOM
Le CSOM est une évaluation qui permet au propriétaire d’être pro-actif dans la prise en charge de la douleur de l’animal. A la clinique, le vétérinaire ou l’asv va prendre le temps d’écouter le récit du propriétaire : « décrivez-moi sa douleur ».
A partir de ce récit, le vétérinaire va sélectionner trois critères avec le propriétaire, les plus parlants et les plus significatifs pour lui.
Ce sera ensuite au propriétaire de réaliser des évaluations à 8 ou 15 jours d’intervalle à la maison. L’avantage du CSOM va être une évaluation directement dans l’environnement familier de l’animal. Le propriétaire va se concentrer sur ces trois critères et pourra se rendre compte facilement d’une amélioration ou de son absence.
Un suivi téléphonique par l’ASV peut être proposé afin d’aider à la bonne mise en place du CSOM et permettre aussi une meilleure observance du traitement thérapeutique. Ce sera aussi l’occasion pour l’ASV de jouer son rôle de conseillère dans l’amélioration de l’environnement de l’animal douloureux.
Cette grille existe sous format papier à donner au propriétaire, à ramener à chaque visite de suivi. Elle existe également sous forme d’application accessible par le propriétaire sur son smartphone ou sa tablette. Les évaluations réalisées par le propriétaire seront consultables de façon sécurisée par le vétérinaire traitant.
Conclusion
Actuellement, les grilles d’évaluation sont peu utilisées dans la prise en charge de la douleur en pratique vétérinaire. La première raison est le manque de temps accordé à cette évaluation. CAPdouleur encourage pourtant leur utilisation car, comme nous l’avons remarqué dans les exemples, elles permettent une évaluation objective, un suivi facile et permettent d’engager le propriétaire dans la prise en charge de son animal douloureux. Les versions digitales du Dolodog (Dolocat et dolorabbit) sont à votre disposition pour vous faciliter l’utilisation des grilles d’évaluation. Nous vous proposons par le biais de cet article d’en discuter avec le reste de votre équipe, afin d’en proposer la mise en place.
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